Пилоропластика у новорожденного. Трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода у новорожденного
Предоперационный период:
• Нормализуют водно-электролитный обмен и КЩР.
• Обеспечивают свободный отток желудочного содержимого по назогастральному зонду. Помимо этого регулярно аспирируют желудочное содержимое отсосом.
• Регулярно промывают желудок.
Интраоперационный период:
• Аспирируют желудочное содержимое через назогастральный зонд. Перед интубацией трахеи проводят ингаляцию 100% кислорода через маску.
• Применяют различные методики вводной анестезии и поддержания анестезии. Обычно проводят быструю последовательную вводную анестезию (тиопентал, суксаметония хлорид, пережатие пищевода путем надавливания на перстневидный хрящ), хотя довольно часто применяют атракурий. Иногда выполняют ингаляционную вводную анестезию.
• Опиоидные анальгетики обычно не применяют.
• Кровопотеря минимальная.
• Экстубируют после восстановления сознания в положении на боку.
• Для обезболивания достаточно инфильтрационной анестезии операционной раны.
Послеоперационный период:
• Оставляют назогастральный зонд для оттока желудочного содержимого.
• Для обезболивания применяют парацетамол.
• До восстановления способности к кормлению продолжают инфузионную терапию.
• Высокая частота апноэ может быть связана с изменениями в электролитном составе СМЖ.
Трахеопищеводный свищ и атрезия пищевода у новорожденного
Существуют пять основных типов трахеопищеводных свищей, из которых чаще всего, в 85% случаев, встречается сочетание дистального трахеопищеводного свища с атрезией пищевода.
У 40% детей с трахеопищеводным свищом имеются сопутствующие пороки развития, которые включают незавершенный поворот кишки, пороки развития двенадцатиперстной кишки, атрезию заднего прохода и порок сердца. Часто встречается следующее сочетание, известное как синдром VATER:
- аномалии позвоночного столба, обычно клиновидные позвонки (Vertebrae);
- атрезия заднего прохода (Anal atresia);
- трахеопищеводный свищ (Tracheo-esophageal fistula);
- гипоплазия лучевой кости и почечная дисплазия (Radial hypoplasia/renal dysplasia).
Зачастую еще до рождения ребенка на УЗИ можно предсказать трахеопищеводный свищ по многоводию и сопутствующим аномалиям развития. Симптомы определяются типом свища. Чаще всего встречаются:
• Поперхивание во время первого кормления.
• Дыхательная недостаточность. Она появляется сразу после рождения: в ротоглотке скапливается большое количество секрета, который ребенок не способен проглотить. Он кашляет, давится; его рвет; может развиться цианоз.
• Вздутие живота.
• У детей с трахеопищеводным свищом без атрезии пищевода (тип Н) заболевание проявляет себя довольно поздно постоянным кашлем и рецидивирующими легочными инфекциями.
• Изменения на рентгенограмме: назогастральный зонд упирается в слепо заканчивающийся проксимальный сегмент пищевода. При атрезии пищевода без трахеопищеводного свища (тип 2) на рентгенограмме отсутствует газовый пузырь желудка. В некоторых случаях для выявления анатомических деталей требуется введение рентено-контрастного вещества.
Смертность при атрезии пищевода и трахеопищеводных свищах невысокая. Выживаемость зависит от роста и веса ребенка и наличия сопутствующих пороков развития, активный поиск которых должен быть проведен при малейшем подозрении на атрезию пищевода и трахеопищеводный свищ. Необходимо выполнить ЭхоКГ, поскольку у 35% детей с атрезией пищевода или трахеопищеводным свищом имеются врожденные пороки сердца. Среди детей с пороками развития много недоношенных, а у доношенных детей может быть внутриутробная задержка развития.
После установления диагноза трахеопищеводного свища в слепо заканчивающийся проксимальный конец пищевода устанавливают многоходовой санационный катетер для удаления скапливающегося секрета. Головной конец кровати должен быть приподнят, с тем чтобы снизить риск аспирации. Лечение хирургическое: из правого торакотомического доступа накладывают пищеводный анастомоз конец в конец. Если промежуток между проксимальным и дистальным концами пищевода слишком большой для наложения анастомоза, проксимальный конец перевязывают или выводят на шею в виде стомы и выполняют гастростомию, а реконструктивную операцию на некоторое время откладывают.
