Анестезия у новорожденных. Профилактика гипотермии и обезболивание новорожденных
Для вводной анестезии у новорожденных преимущественно используют севофлуран. Он действует быстро и почти не влияет на гемодинамику. Применяют также тиопентал. Об эффективности пропофола известно мало, так как официально он не разрешен к применению у новорожденных. Иногда используют кетамин.
Новорожденным всегда, за исключением кратковременных вмешательств, требуются интубация трахеи и ИВЛ, поскольку из-за низкой ФОЕ объем закрытия дыхательных путей у них приближается к дыхательному объему и, следовательно, высок риск нарушения VA /Q.
Необходимо, насколько возможно, уменьшить аппаратное мертвое пространство. Использование ларингеальной маски (1-го размера) допустимо, но она легко смещается и, следовательно, не годится для длительных вмешательств из-за низкого функционального резерва легких у новорожденных.
Из миорелаксантов в основном используют атракурий, так как метаболизм прочих препаратов у новорожденных непредсказуем из-за незрелости ферментных систем.
Подавая дыхательную смесь, кислород обязательно сочетают с закисью азота или с воздухом: высокие концентрации кислорода опасны для детей, особенно для недоношенных.
Для профилактики вздутия живота, уменьшающего подвижность нижнего края легких и, следовательно, вентиляцию, вводят назогастральный зонд.
Профилактика гипотермии и обезболивание новорожденных
К гипотермии склонны маловесные дети, так как у них слабо развиты механизмы терморегуляции. Для профилактики гипотермии применяются:
• Непрерывный мониторинг температуры тела.
• Поддержание высокой температуры окружающей среды, обогрев воздуха в операционной.
• Активное внешнее согревание, например с помощью подвесного рефлектора.
• Транспортировка в кувезе.
• Согревание и увлажнение дыхательной смеси, например с помощью тепловлагообменника.
• Закутывание открытых участков тела для уменьшения теплоотдачи с помощью фольги, воздушно-ячеистого материала или ваты.
• Воздушный матрас с подогревом.
• Теплые инфузионные растворы.
Ранее считалось, что новорожденные не чувствуют боли, однако выяснилось, что это не так. Хирургическое вмешательство при недостаточно глубокой анестезии (или недостаточном обезболивании) вызывает у новорожденных выраженные гормональные изменения. Возможно, недостаточно глубокая анестезия повышает вероятность осложнений и гибели ребенка после операции. У новорожденных трудно оценить силу боли, так как они реагируют на боль иначе, чем дети постарше.
Для малых операций обычно используют местную анестезию (проводниковую или инфильтрационную) в сочетании с парацетамолом. После больших операций при условии непрерывного мониторинга в отделении реанимации новорожденных можно провести эпидуральную анальгезию или назначить морфин в виде в/в инфузии.
Широко применяют сакральную анестезию и блокаду подвздошно-пахового нерва. Последнюю целесообразнее провести во время операции под контролем зрения. У новорожденных давно используют эпидуральную и спинномозговую анестезию.
Максимальная доза анестетика у новорожденных ниже. При эпидуральной анестезии вводят бупивакаин (не содержащий адреналина раствор) или ропивакаин. Наркотические анальгетики не применяют из-за высокой частоты осложнений, прежде всего угнетения дыхания.
Парацетамол назначают в дозе до 60 мг/кг/сут внутрь или ректально.
Нестероидные противовоспалительные средства:
Для обезболивания не применяют из-за функциональной незрелости почек новорожденных и недостаточных сведений об эффективности этих препаратов.
Наркотические анальгетики:
После малых и средних операций можно вводить кодеин, 1 мг/кг в/м или ректально, но не в/в. Используют также морфин, фентанил, алфентанил и ремифентанил, но с большой осторожностью из-за высокого риска осложнений, например апноэ или угнетения дыхания, прежде всего у детей с весом менее 5 кг. В/в инфузия этих препаратов после операции возможна только в отделении реанимации новорожденных.