Показания к парентеральному питанию в хирургии. Состояния требующие парентерального питания
Сложности возникают с объемом жидкости, электролитным составом и осмолярностью инфузируемых растворов, поэтому у больных кардиохирургического профиля в послеоперационном периоде предпочтительнее раннее энтеральное питание специализированными смесями.
Парентеральное питание при синдроме «короткой петли». Особенно тщательный подход необходим при проведении ПП длительное время (30 дней и более), как, например, при синдроме «короткой петли». ППП в ближайшем послеоперационном периоде требует тщательной сбалансированности по всем питательным компонентам в адекватных количествах. Переход к питанию легкоусвояемыми смесями и натуральными продуктами должен быть постепенным.
Сроки перехода зависят от объема выполненной резекции. Длительно сохраняются ограничения для введения энтеральным путем жировых компонентов.
Парентеральное питание и сепсис. Клиническая картина при сепсисе представляет собой результат воздействия на организм бурно развивающейся патологической микрофлоры, с одной стороны, и реакцию организма на эту микрофлору, с другой стороны. Поэтому сепсис характеризуется наличием микроорганизмов в крови, циркуляторными нарушениями, метаболическими нарушениями и органной недостаточностью. Причем разные стадии сепсиса имеют свои метаболические и другие особенности.
В целом характерным изменением метаболизма при сепсисе является усиление окисления белка. Потери азота могут достигать 30-50 г в сутки. В 1 —3-й стадиях наблюдаются гипергликемия и инсулинорезистентность. Мышечная ткань получает энергию в результате окисления аминокислот и гликолиза, вследствие чего часто наблюдается гиперлактатемия, особенно в 3-й и 4-й стадиях, когда страдает функция печени. Липолиз усиливается в 1-й и 2-й стадиях, снижается в 3-й стадии и снова усиливается в 4-й стадии. Клиренс жиров возрастает в 1-й стадии, находится в пределах нормы во 2-й стадии и значительно снижается в 3-й и 4-й стадиях.
Учитывая все многообразие метаболических изменений в разных стадиях сепсиса, рекомендации по составу и количеству парентерального питания также отличаются разнообразием и порой противоречат друг другу, что вызывается сложностью метаболических процессов при сепсисе. Дозы аминокислот не должны превышать 2,0—2,5 г/кг массы тела в сутки, несмотря на то что это не компенсирует большие потери азота. В 3-й и 4-й стадиях с учетом печеночной недостаточности рекомендуется назначать адаптированные растворы аминокислот.
Энергетическое обеспечение при сепсисе также является довольно спорным. Одними авторами подчеркивается, что формально сепсис является противопоказанием для введения жировых эмульсий, однако гипергликемия и инсулинорезистентность не дают покрыть возникающие энергетические потребности одними углеводами. Поэтому другие авторы рекомендуют до 50 % небелковых калорий восполнять жирами. Однако доза должна подбираться индивидуально в соответствии со способностью организма к клиренсу жиров, особенно в 3-й и 4-й стадиях, когда клиренс затягивается.