Гемофильтрация при сосудистой недостаточности. Клинический пример гемодиализа при сосудистой недостаточности
Больной Л., 56 лет. Клинический диагноз: ИБС, нестабильная (прогрессирующая) стенокардия; атеросклероз коронарных артерий сердца (стеноз передней нисходящей артерии в средней трети 70 %, стеноз артерии тупого края 40 %); постинфарктный кардиосклероз с исходом в аневризму левого желудочка и пристеночным тромбом; гипертоническая болезнь II стадии; недостаточность кровообращения III-IV ф.к. NYHA.
В декабре 1993 года произведена операция: аневризмораффия, удаление тромба из левого желудочка сердца, аутовенозное аортокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии сердца. Длительность искусственного кровообращения — 45 минут, ишемии миокарда — 25 минут. В постперфузионном периоде развилась острая сердечно-сосудистая недостаточность, в связи с чем начата инфузия катехоламинов.
В 1-е сутки после операции тяжесть состояния обуславливалась острыми расстройствами кровообращения вследствие малого сердечного выброса (снижение УИ до 15 мл/м2, ИУРЛЖ и ИУРПЖ до 16,0 и 4,0 гхм/м2 соответственно), а также по мере согревания больного — прогрессирующей вазоплегией. Относительной стабилизации гемодинамики и нормализации транспорта кислорода удавалось добиваться введением комбинации катехоламинов (адреналин — до 1,3 мкг/кг в минуту, норадреналин — до 1,0 мкг/кг в минуту, добутамин —до 6,0 мкг/кг в минуту), нормализацией преднагрузки сердца инфузионной терапией.
2-е сутки после операции характеризовались выраженной сосудистой недостаточностью при отсутствии признаков гиповолемии и постепенном улучшении насосной функции сердца: АД ср. — 64 мм рт. ст., ЦВД — 7 мм рт. ст., ДЗЛК — 9 мм рт. ст., УИ - 35,0 мл/м2, ИУРЛЖ и ИУРПЖ - 31,0 и 8,0 гхм/м2, ОПСС —1019 (динхс/(см5хм2); нарастающей эндогенной интоксикацией вследствие гипоксического повреждения внутренних органов (повышение уровня сывороточных ферментов и креатинина); метаболическими и электролитными нарушениями (метаболический алколоз, гипернатриемия); ухудшением оксигенирующей функции легких при отсутствии вентиляционных нарушений. Доза вводимых катехоламинов (адреналина и норадреналина) составила 0,45 и 0,4 мкг/кг в минуту.
Учитывая клиническую ситуацию, решено в комплекс интенсивных лечебных мероприятий включить сеанс гемофильтрации. Для забора и возврата крови в бедренную вену установлен двухпросветный катетер. Использовали HF-88 «Gambro». Процедура продолжалась 5 ч со средней скоростью ультрафильтрации 66 мл/мин. Без изменения массы тела больного было удалено 18 л ультрафильтрата; возмещение осуществляли специальными сбалансированными полиионными растворами для ГФ, свежезамороженной плазмой крови.
К окончанию процедуры отмечены положительные сдвиги со стороны системы кровообращения: одновременно с уменьшением дозы адреналина и норадреналина (в 3 и 4 раза соответственно) возросли среднее артериальное давление на 33 %, индексы ударной работы желудочков сердца (левого — на 38 %, правого — на 31 %), системного сосудистого сопротивления (на 75 %) при неизменных уровнях давления наполнения камер сердца. Нормализовались метаболические и электролитные показатели, уровни сывороточных амилазы и креатинина.
В последующие сутки введение катехоламинов было полностью прекращено, сердечная недостаточность компенсировалась сердечными гликозидами. На фоне улучшающихся показателей газообмена на 5-е сутки послеоперационного периода больной был экстубирован и после активизации в состоянии средней тяжести на 10-е сутки переведен в профильное хирургическое отделение.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.
