Антикоагулянты. Антикоагуляция при проведении гемодиализа
При контакте крови с экстракорпоральным контуром (ЭКК) происходит активация тромбоцитов и плазменных факторов свертывания, в этой связи применение антикоагулянтов для профилактики тромбообразования в контуре является обязательным. Адекватная антикоагуляционная терапия играет ключевую роль в эффективности работа фильтра при удалении жидкости и растворенных в ней веществ, общей продолжительности работы фильтра и, следовательно, в результатах лечения больного. В случаях неэффективной антикоагуляции нарушается фильтрация, возникают условия для тромбоза капилляров фильтра, а чрезмерная антикоагуляция способствует кровотечению. Частота кровотечений при проведении ЗПТ на фоне применения антикоагулянтов регистрируется в 5—26 % случаев.
Гепарин фракционированный (низкомолекулярный) — молекулярная масса 4500 ± 500 Д. Например, фраксипарин (надропарин кальций), в 1 мл которого содержится 10 250 ЕД анти-Ха.
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl.
• Начальная доза — 0,1 мл/10 кг массы.
• Поддерживающая доза — 0,02 мл/кг массы.
• Мониторинг — Ха-фактор поддерживать на уровне 0,1-0,4 ЕД/мл.
• Преимущества: снижение риска кровотечения, тромбоцитопении.
• Недостатки: необходимы специальные методы контроля за уровнем Ха-фактора; дорогой.
Региональная гепаринизация:
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl с 2500 ЕД нефракционированного гепарина.
• Начальная доза — 5—10 ЕД/кг массы.
• Поддерживающая доза — 3—12 ЕД/кг в час гепарина перед фильтром и протамина сульфат после фильтра.
• Мониторинг — ACT перед фильтром 200—250 с, АЧТВ 1,5-2,0 нормы.
• Преимущества: снижение риска кровотечения.
• Недостатки: сложный; риск тромбоцитопении; отрицательные эффекты протамина сульфата.
Физиологический раствор:
• Подготовка фильтра — промывание 2 литрами 0,9 %-ного р-ра NaCl.
• Начальная доза — 150—250 мл 0,9 % -ного р-ра NaCl перед фильтром.
• Поддерживающая доза — 100—250 мл/ч 0,9 %-ного р-ра NaCl перед фильтром.
• Мониторинг — визуальный контроль тромбообразования.
• Преимущества: не используются антикоагулянты.
• Недостатки: непродолжительное время функционирования фильтра.
Факторы, определяющие продолжительность эффективной работы диализатора—гемофильтра:
• сосудистое сопротивление, антикоагуляционная терапия (метод антикоагуляционной терапии, доступность и опыт применения антикоагулянта, способ введения антикоагулянта, качество мониторинга ACT, АЧТВ);
• скорость кровотока и ультрафильтрации; методика введения замещающего раствора при постоянной ЗПТ — предилюция/постдилюция.
• функциональное состояние звеньев гемостаза больного (количество и функциональное состояние тромбоцитов, AT III, фибриноген, гематокрит) и адекватность методов диагностики их нарушений;
• сосудистый доступ и ЭКК (взаимодействие воздуха и крови в «ловушке воздуха»; диаметр катетера и место расположения перфоративных отверстий в ВПВ или НПВ, процент рециркуляции крови в случае применения двухпросветного катетера);
• функциональное состояние системы кровообращения (ОЦК, сердечный выброс, сердечный ритм, артериальное давление, периферическое сосудистое сопротивление).