Пневмония и гемодиализ. Применение ультрафиолета при полиорганной недостаточности
Роженица С.-С, 38 лет, поступила в отделение реанимации и интенсивной терапии. Диагноз при поступлении: состояние после первых своевременных родов путем операции кесарева сечения; нефропатия III стадии; эндокринопатия; ожирение II стадии; аспирация желудочным содержимым трахеи и бронхов; асфиксия; остановка кровообращения (фибрилляция желудочков); состояние после сердечно-легочной и церебральной реанимации в течение 15 минут 10 апреля 1990 г.; острая легочная недостаточность (синдром Мендельсона); гипергидратация; отек мозга; сопор.
При поступлении состояние больной тяжелое. Развернутая клиническая картина полиорганной недостаточности с повреждением функции ЦНС (сопор), кардиореспираторной системы (острая легочная недостаточность, синдром низкого сердечного выброса), почек (олигоанурия, гипоизостенурия, протеинурия). Тяжесть состояния усугубляли грубые нарушения водно-электролитного баланса и матаболизма (изотоническая гипергидратация органов и тканей, декомпенсированный метаболический алколоз), анемия, парез желудка и кишечника, интоксикация.
При биохимическом исследовании крови выявлены гипопротеинемия, гипергликемия, гиперферментемия. Уровень аспарагиновой и аланиновой аминотрансфераз превышал нормальный в 30—40 раз. По данным клинического исследования периферической крови — лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, тромбоцито- и лимфопения, гипохромная анемия, токсическая зернистость лейкоцитов. На ЭКГ признаки острой систолической перегрузки и недостаточности кровообращения левого желудочка сердца. На рентгенографии интерстициальный отек легких, гиповентиляция нижней доли правого легкого.
Для поддержания напряжения кислорода в артериальной крови на относительно удовлетворительном уровне и элиминации углекислого газа требовалась принудительная ИВЛ с минутным объемом вентиляции 18 л/мин, 100 %-ной фракцией вдыхаемого кислорода и PEEP 10 см Н20. ИВЛ проводили аппаратом «Newport Е—100». Терапия артериальной гипертензии (АДср >130 мм рт. ст.), синдрома низкого сердечного выброса, почечной недостаточности и гипергидратации с помощью гипотензивных средств и высоких доз диуретиков (лазикс более 1000 мг в сутки), сердечных гликозидов, глюкокортикоидных гормонов, препаратов, улучшающих реологические свойства крови, была малоэффективной.
Учитывая роль эндотоксикоза, нарушений водно-электролитного баланса и метаболизма в патогенезе синдрома полиорганной недостаточности у больной с исходно тяжелой формой нефропатии, было решено дополнить комплекс интенсивной терапии гемофильтрацией. Вено-венозная гемофильтрация проводилась аппаратом «Gambro», гемофильтр HF-66 «Gambro», со скоростью перфузии 150—250 мл/мин. Средняя скорость ультрафильтрации составила 20—22 мл/мин. Гепарин в дозе 1000 ЕД/ч вводили непосредственно перед гемофильтром в постоянном режиме. Сеанс гемофильтрации длился 14 ч. За сеанс удалено 16 л ультрафильтрата, а кроме того, без стимуляции мочегонными больная выделила 1600 мл мочи; из желудка удалено 1000 мл застойного содержимого. Возмещение объема циркулирующей плазмы (ОЦП) проводили стандартными растворами для гемофильтрации «Gambro», нативной плазмой и растворами человеческого альбумина. Всего за сеанс введено 10 л растворов. Таким образом, дефицит массы тела больной за 14 ч сеанса составил 8 кг.
К концу сеанса сознание больной прояснилось. По клиническим и рентгенологическим данным отмечен регресс интерстициального отека легких. В значительной стадии уменьшились периферические отеки, сократились размеры печени, уменьшилась степень гемодилюции и гипопротеинемии, улучшилось состояние системы кровообращения, легких, почек.
С момента поступления в отделение реанимации больной до 3—4 раз в сутки проводилась лечебно-диагностическая фибробронхоскопия через назотрахеальную трубку. Регулярное проведение ФБС позволяло избегать бронхиальной обструкции, контролировать положение интубационной трубки, избегать возможных осложнений во время переинтубации трахеи.
Стабилизировать патологический процесс удалось в течение первых трех суток интенсивной терапии, а начиная с четвертых суток отмечено улучшение состояния больной. При проведении ИВЛ удалось снизить фракцию вдыхаемого кислорода, минутную вентиляцию легких. Периодически с 4—5-х и постоянно с 6-хсугоклечения больная находилась на вспомогательных режимах ИВЛ. Экстубирована на 9-е сутки лечения в отделении интенсивной терапии и реанимации. В дальнейшем состояние больной оставалось тяжелым, что в первую очередь было обусловлено дыхательной недостаточностью вследствие массивной правосторонней аспирационной пневмонии, вялотекущим эндометритом, последствиями перенесенной гипоксической и циркуляторной гипоксии, тяжелой нефропатией. Больной были продолжены сеансы лечебной ФБС; респираторная терапия включала также ингаляции бронхо- и муколитиков, увлажненного кислорода, ЛФК, постуральный дренаж. Продолжали антибактериальную терапию, коррекцию нарушений водно-электролитного, белкового и энергетического балансов. Больная переведена из отделения интенсивной терапии через 15 сутокдля продолжения лечения вне специализированного отделения реанимации.
Таким образом, тяжелое течение синдрома полиорганной недостаточности, причиной которого явились аспирационныи пневмонит, остановка кровообращения у роженицы с нефропатией III стадии, закончилось на этапе интенсивных лечебных мероприятий благоприятно. По нашему мнению, этому способствовал оптимально подобранный комплекс лечебно-тактических мероприятий по интенсивной терапии. Применение же в ранние сроки гемофильтрации позволило достигнуть максимально быстрой коррекции гиперволемии и гипергидратации, нарушений водно-электролитного баланса и метаболизма, уменьшить степень эндотоксикоза, улучшить функциональное состояние ЦНС, почек, сердечно-сосудистой системы и легких.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.