Эффективность гемофильтрации при сердечной недостаточности. Гемофильтрация при ревматизме
Приводим два наиболее типичных клинических наблюдения, характеризующих терапевтическую эффективность гемофильтрации при лечении рефракторной сердечной недостаточности и отечного синдрома.
Больной С, 37 лет, поступил в РАМН 31 мая 1989 г. с диагнозом: ревматизм, неактивная фаза. Дисфункция биологического протеза митрального клапана (стеноз атриовентрикулярного отверстия, недостаточность клапанов протеза). Органический трикуспидальный порок сердца. Состояние после протезирования митрального клапана протезом БАКС-М-28 и трикуспидальной комиссуротомии в январе 1987 г. Кардиомегалия. Постоянная форма мерцания предсердий. Недостаточность кровообращения III стадии (классификация В.Х. Василенко и Н Д. Страшеско, Ф.К. NYHA). Асцит. Хронический бронхит. Мочекаменная болезнь. Операции: закрытая митральная комиссуротомия в 1972 и 1980 годах.
Ревматический митральный порок сердца выявлен в семилетнем возрасте. В 21-летнем возрасте (1972) произведена закрытая митральная комиссуротомия с хорошим лечебным эффектом вплоть до 1978 г. В 1980 г. произведена повторная закрытая комиссуротомия. С 1983 г. появились признаки декомпенсации по обоим кругам кровообращения. При обследовании выявлены рестеноз левого атриовентрикулярного отверстия, недостаточность правого атриовентрикулярного клапана. 15 января 1987 г. в условиях искусственного кровообращения произведено протезирование митрального клапана протезом БАКС-28, открытая трикуспидальная комиссуротомия. Возобновление жалоб в течение первого полугодия после операции.
При поступлении общее состояние больного тяжелое. Жалобы на одышку при минимальной физической нагрузке, боли в области сердца, наличие отеков поясничной области, ног, увеличение размеров живота. При осмотре-кожные покровы бледные, акроцианоз. Отеки поясничной области, ног. Живот резко увеличен в объеме за счет асцита. Пупочное кольцо растянуто до 4 см. Печень эластической консистенции, выступает из-под края реберной дуги на 6 см. Частота дыхания в покое 18—20 в минуту. В легких в задненижних отделах с обеих сторон выслушиваются застойные хрипы. На ЭКГ — мерцание предсердий, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Гипертрофия правого желудочка.
По данным эхокардиографии, размер полости левого желудочка диастолический 5,0 см, систолический — 3,6 см. Размер полости правого желудочка 3,7 см; размер полости левого предсердия 7,6 см. По данным рентгенографии органов грудной клетки, общий объем сердца равен 2914 см3, что составляет 398 % от нормального. При радиологическом исследовании объема циркулирующей крови (ОЦК), ОЦК113,4 мл/кг (норма 60—85 мл/кг), сердечный индекс — 1,9 лхмин'/м2.
С целью терапии застойной сердечной недостаточности, рефракторной к медикаментозной терапии и подготовки к оперативному лечению больному были проведены сеансы изолированной ультрафильтрации (ИУФ). На правом предплечье сформирован артериовенозный шунт и в период с 5 по 10 июня 1989 г. проведено 5 сеансов ИУФ с удалением от 1000 до 4000 мл ультрафильтрата за процедуру (всего 15 л). Средняя скорость ультрафильтрации составляла 15—18 мл/мин. После окончания процедур ИУФ вес больного уменьшился на 15 кг. Возрос диурез с 60-800 до 1500-1700 мл/сутки. Возросла толерантность к физической нагрузке. Одышки в покое нет.
В брюшной полости, по данным ультразвукового сканирования, определяется небольшое количество свободной жидкости. Периферических отеков нет. По данным исследования кровообращения, зарегистрировано снижение центрального венозного давления с 23 до 16 мм рт. ст., повышение сердечного индекса с 1,96 до 3,6 л*мин/м2. После проведенной терапии больного было решено оперировать, однако в связи с развитием воспалительных явлений в области артериовенозного шунта и обострения хронического бронхита операция была отложена. Ухудшение состояния через три недели после окончания курса лечения ИУФ.
В связи с декомпенсацией по обоим кругам кровообращения (отек легких, асцит, отеки ног, гепатомегалия) больному дважды (10 и 11 июля 1989 г.) проведены сеансы ИУФ. Удалено 7 500 мл ультрафильтрата. Состояние улучшилось, и 20 июля 1989 г. в условиях искусственного кровообращения произведено репротезирование митрального клапана протезом ЭМИКС-31, аннулопластика трикуспидального клапана по Де Вега. Время ИК —122 минуты. Течение послеоперационного периода без осложнений. Необходимости в повторных сеансах ИУФ не возникало. Переведен 20 августа 1989 г. в санаторий для долечивания.
Учебное видео показаний и противопоказаний к гемодиализу
Скачать данное видео и просмотреть с другого видеохостинга можно на странице Здесь.
