Работы, посвященные методу артериальной термодилюции, основываются на недостатках метода терморазведения, выполняемого посредством катетеризации легочной артерии. Помимо осложнений, связанных с этой процедурой, их авторы указывают на возможность получения недостоверных результатов измерения СВ. В частности, Jullien Т. и соавт. (1995), используя контрастную эхокардиографию и доплерографию, показали, что ИВЛ может приводить к выраженной недостаточности трикуспидального клапана и возникающий при этом обратный ток крови существенно искажает результаты измерения СВ.
Положительное давление в грудной клетке во время вдоха при проведении аппаратного дыхания также может сказываться на результатах измерения СВ, показатель которого зависит от того, в какую фазу дыхательного цикла производится инъекция индикатора.
Метод артериальной термодилюции основан на анализе изменений температуры артериальной крови. Индикатор (охлажденный изотонический раствор) вводят в центральный венозный катетер, а кривую терморазведения регистрируют с помощью термодилюционного катетера (4F), введенного в бедренную или плечевую артерию.
Метод артериальной термодилюции может применяться в режиме непрерывного измерения СВ. При этом, в отличие от доступа через легочную артерию, нет необходимости в использовании специального дорогостоящего катетера. После измерения СВ методом артериальной термодилюции полученные данные ударного выброса принимают за базовый уровень. В дальнейшем значения СВ вычисляют исходя из результатов математической обработки кривой артериального давления и базового значения УВ. В исследовании A. Perel (1998) при сопоставлении результатов, полученных на основе непрерывного измерения СВ, с термодилюционным методом коэффициент линейной корреляции составил 0,95.
Несмотря на справедливость замечаний, высказываемых авторами метода артериальной термодилюции, вряд ли его можно признать менее инвазивным, чем термодилюционный метод, осуществляемый с помощью установки катетера Свана—Ганса. В этой связи оба метода применимы у наиболее тяжелой категории пациентов, требующих помимо проведения инфузионно-трансфузионной терапии применения вазоактивных и кардиотонических препаратов.
Метод Фика
Метод разработан и описан A. Fick в 1870 году, который в качестве индикатора предложил использовать кислород. Для измерения СВ определяют количество кислорода, поглощаемое из воздуха за определенный отрезок времени. Одновременно берут пробы артериальной и смешанной венозной, взятой из устья легочной артерии, крови и определяют в них содержание кислорода. При этом необходимо определить разницу в содержании кислорода в артериальной и венозной крови, то есть измерить количество кислорода, которое связывается каждым кубическим сантиметром крови во время ее прохождения через легкие. Сердечный выброс вычисляют по формуле:
СВ = П02 / (Са02 -Св02),
где СВ — сердечный выброс, л/мин (фактически — количество крови, проходящей через малый круг кровообращения); П02 — потребление кислорода, мл/мин, Са02 — содержание кислорода в артериальной, а Св02 — в венозной крови, мл/л.
Потребление кислорода определяют с помощью спирометра, а артериовенозную разницу по кислороду оценивают, анализируя содержание кислорода в одной из магистральных артерий и легочной артерии.
Поскольку принцип Фика, как любой из методов, основанных на разведении индикатора, подразумевает его равномерное смешивание с кровью, на время проведения исследования необходимо соблюдение следующих условий:
• стабильное состояние дыхания и кровообращения в момент исследования;
• анализ содержания кислорода должен проводиться только в смешанной венозной крови, взятой из ствола легочной артерии, где сходятся все венозные сосудистые пути;
• с помощью прямого принципа Фика нельзя определять СВ при наличии внутрисердечных сбросов крови, поскольку в данном случае часть крови минует малый круг кровообращения.
Несмотря на то что прямой метод определения сердечного выброса по Фику — один из самых точных, в отделениях интенсивной терапии и реанимации он применяется сравнительно редко. Это обусловлено необходимостью сравнительно сложного и дорогостоящего оборудования для оценки потребления кислорода. Вместе с тем в условиях проведения искусственной вентиляции легких эта задача облегчается при использовании современных метаболических мониторов, позволяющих определять содержание кислорода и углекислого газа в контуре вдоха и выдоха. Показатель V02 вычисляют, умножив разницу содержания кислорода на вдохе и выдохе на величину минутного объема дыхания. В настоящее время имеются аппараты ИВЛ со встроенным метаболическим монитором, в которых помимо других параметров осуществляется постоянное измерение V02.
Для получения смешанной венозной крови необходима катетеризация легочной артерии. Связанные с этим проблемы описаны в разделе, посвященном методу терморазведения. Для этих целей можно использовать плавающий катетер с баллоном на конце типа Pulmobal, однако в клинической практике чаще используются термодилюционные катетеры Свана-Ганса, которые от предыдущих отличает наличие встроенного термистора. Поскольку при установленном катетере в легочную артерию СВ проще определить с помощью метода терморазведения, метод Фика может быть оставлен для случаев, когда отсутствует или неисправен регистратор (термодилютор).
