Оценка адекватности тканевой оксигенации представляет собой одну из наиболее сложных задач клинической практики. Однако относительно нормальные или повышенные цифры встречаются в целом ряде клинических ситуаций, при которых наблюдается дефицит тканевой оксигенации и переход к анаэрорбному метаболизму, смещение КДО влево и затруднение отдачи кислорода в тканях или существенное преобладание доставки 02 над потребностью в нем.
Лактат крови. Тяжелая степень клеточной гипоксии смещает аэробный метаболизм в сторону анаэробного, что сопровождается усиленной продукцией молочной кислоты. В большинстве случаев повышение концентрации лактата в крови является следствием гипоперфузии, нарушения артериальной доставки кислорода или комбинации этих факторов.
Нормальные значения лактата плазмы артериальной крови (cLac) у взрослых составляют 0,5—1,4 ммоль/л, или 4,5—14,4 мг%. Высокие значения cLac обычно свидетельствуют о плохом прогнозе. На рисунке показана зависимость между концентрацией лактата и вероятностью циркуляторной гипоксии, полученная нами у кардиохируругических больных.
После значений cLac, составляющих 4 ммоль/л, вероятность циркуляторной гипоксии достигает 100 %. Поскольку данный клинический синдром сопровождается высокой летальностью, это свидетельствует о неблагоприятном прогнозе.
Зависимость между высоким содержанием лактата в крови и вероятностью летального исхода исследована в нескольких работах. Авторы показали, что при значениях cLac выше 8 ммоль/л летальность превышает 80 %.
Наш опыт показывает, что в ряде клинических ситуаций благоприятный исход может наблюдаться даже при очень высоких значениях cLac, если его содержание под влиянием лечения быстро снижается. С другой стороны, длительно регистрируемые умеренно повышенные значения лактата свидетельствуют о неадекватной терапии и могут привести к неблагоприятному исходу. Невысокие концентрации cLac могут наблюдаться при выраженных нарушениях микроциркуляции ввиду низкой скорости его «вымывания» из тканей.
В этой связи рекомендуется оценивать не абсолютные значения данного показателя, а динамику его во времени. Высокие концентрации cLac могут наблюдаться при гипергликемии, после эпилептического припадка и физических упражнений, поэтому рассматривать его необходимо в комплексе с другими показателями и конкретной клинической ситуацией.
Таким образом, оценку состояния системы кровообращения при проведении инфузионно-трансфузионной терапии целесообразно проводить с учетом вышеперечисленных детерминант артериального транспорта кислорода. Наиболее значительным и оперативно управляемым из них является сердечный выброс, т. е. количество крови, поступающей в аорту или в легочную артерию в единицу времени. В этой связи авторы сочли целесообразным описать методы его измерения, применяемые у пациентов отделений реанимации и интенсивной терапии, которые представлены в следующей статье.
