Нарушения гомеостаза в абдоминальной хирургии. Ошибки интерпретации данных и корригирующей терапии
Пример. Больной М., 52 года. Проведена операция резекции желудка. Лабораторные исследования сделаны на 1-е сутки после операции.
Пример. Больной С, 43 года. Операция по протезированию митрального клапана. Исследования проведены на 3-й сутки после операции на фоне острых расстройств кровообращения. Функция почек в пределах нормы.
Больной М. Диагноз: некомпенсированный метаболический алкалоз на фоне снижения концентрации хлора, усиленное выделение ионов бикарбоната с мочой.
Больной С. Диагноз: некомпенсированный метаболический алкалоз на фоне сниженной концентрации калия и хлора. Усиление реабсорбции ионов бикарбоната почками, снижение рН мочи, увеличение концентрации остаточных анионов, свидетельствующих о накоплении кислот.Как можно видеть, больному М. для коррекции некомпенсированного метаболического алкалоза вводили только растворы хлора, тогда как больному С. требовалось также использование методов, направленных на улучшение кислородного баланса.
Заключение. У обоих больных имел место некомпенсированный метаболический алкалоз, однако природа его была различной. Исследование рН мочи свидетельствовало, что у больного М. отмечалась почечная компенсация алкалоза, у больного С. она отсутствовала и имело место значительное выделение кислот, которое в свою очередь указывало на дефицит калия в организме. Концентрация остаточных анионов свидетельствовала об отсутствии накопления кислот у больного М. и их наличии у больного С. Поскольку у больного С. не отмечалось почечной недостаточности или диабета, можно заключить, что увеличение остаточных анионов у данного пациента было обусловлено накоплением лактата, т. е. свидетельствовало о дефиците кислорода в организме.
Вывод по примерам 2 и 3. Исследование только показателей КОР крови не всегда позволяет правильно интерпретировать полученные результаты. Это возможно только пои одновременном исследовании электролитного баланса, нарушения которого часто могут быть не только следствием. но и причиной изменения КОР крови.
Ошибки интерпретации данных и корригирующей терапии
Пример. Больная А., 52 года. Диагноз: состояние после холецистэктомии, сахарный диабет. Исследование проведено в первые сутки после операции.
Интерпретация данных и терапия:
10 ч 30 мин — метаболический ацидоз на фоне выраженной гипергликемии. Введены инсулин и 150 мл 7 %-ного раствора бикарбоната натрия.
11 ч 30 мин — метаболический и респираторный ацидоз на фоне умеренной гипергликемии. Введены инсулин и 70 мл 7 %-ного раствора бикарбоната натрия.
13 ч 30 мин — метаболический и респираторный ацидоз. У больной отмечено нарушение гемодинамики, потребовавшее введения умеренных доз кардиотоников.
Основной ошибкой интерпретации явилось то, что клиницисты не уделили должного внимания изменению показателей кислородного баланса венозной крови, которое на фоне увеличения лактата свидетельствовало о неадекватном крово- и кислородоснабжении тканей.
Последствия ошибок:
• углубление степени дефицита кислорода;
• нарушения гемодинамики (гипотония и тахикардия).
Пример. Больной Л., 41 год, состояние после операции аортокоронарного шунтирования, ИВЛ. Исследования выполнены в артериальной крови в первые часы после операции.
15 ч 30 мин — респираторный ацидоз, снижение оксигенирующей функции легких. Терапия заключалась в увеличении фракции кислорода во вдыхаемом воздухе.
16 ч 00мин — острый респираторный ацидоз, нарушение дыхательной функции легких. Изменен режим ИВЛ на гипервентиляцию, увеличена фракция кислорода во вдыхаемом воздухе, подключен PEEP.
16 ч 30мин — острый респираторный ацидоз. Усилен режим гипервентиляции.
Основной ошибкой терапии было первичное увеличение Фракции кислорода во вдыхаемом воздухе, поскольку при увеличении рС02 артериальной крови более 60 мм рт. ст. основным стимулятором рецепторов дыхательного центра, определяющих газообмен в легких, является артериальная гипоксемия (снижение р02 до 70 мм рт. ст.).
Последствия ошибок интерпретации данных и терапии: о срыв компенсаторной реакции в легких, проявляющейся умеренной артериальной гипоксемией;
• углубление обструктивных изменений в легких, сопровождающихся значительным увеличением рС02 артериальной крови;
• гемодинамические изменения (нестабильный уровень АД, нарушения ритма сердца), потребовавшие интенсивной кардиотерапии.
Приведенные примеры указывают, что правильная интерпретация полученных данных газообмена, КОР крови и электролитного баланса весьма важна для адекватного выбора методов интенсивной терапии клинического состояния больных.
