Задняя область голени располагается между коленным и голеностопным суставом и содержит поверхностные мышцы, которые осуществляют сгибание в голеностопном суставе, и глубокие мышцы, которые сгибают пальцы (табл. 1). Кости голени (большеберцовая и малоберцовая) обеспечивают опору и прикрепление мышц задней области голени.
а) Мышцы. Мышцы задней области голени подразделяются на поверхностную и глубокую группы (утолщенную глубокой фасцией). Три поверхностные мышцы, осуществляющие подошвенное сгибание в голеностопном суставе, — икроножная, камбаловидная и подошвенная (рис. 1). Они имеют общее начало от мыщелков бедренной кости и верхней части большеберцовой и малоберцовой костей. Сухожилия всех трех мышц срастаются книзу, по направлению к пяточной кости в крупное пяточное (ахиллово) сухожилие.
Рисунок 1. Поверхностные мышцы задней области голени.
Четыре глубокие мышцы задней области голени — подколенная мышца, длинный сгибатель большого пальца, длинный сгибатель пальцев и задняя большеберцовая мышца (рис. 2). За исключением подколенной мышцы, все они имеют общее начало от задней поверхности большеберцовой и малоберцовой костей и осуществляют подошвенное сгибание стопы и пальцев.
Рисунок 2. Глубокие мышцы задней области голени.
Подколенная мышца начинается от латерального мыщелка бедренной кости, прикрепляется на задней поверхности верхней части большеберцовой кости и осуществляет медиальную ротацию голени, препятствует переразгибанию и сгибает переразогнутый коленный сустав.
б) Нервы. Большеберцовый нерв (L4-S3) начинается на бедре как ветвь седалищного нерва и спускается на голень через подколенную ямку. На этом уровне он отдает медиальный икроножный кожный нерв, который, объединяясь с латеральным икроножным кожным нервом (ветвью малоберцового нерва), образует икроножный нерв. Икроножный нерв осуществляет чувствительную иннервацию кожи заднебоковой области голени и стопы.
Из подколенной ямки большеберцовый нерв проникает в заднюю область голени и иннервирует все поверхностные и глубокие мышцы. Он продолжается дистально и располагается между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца на уровне медиальной лодыжки. Затем он переходит на стопу, где делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы.
в) Артерии. Заднюю область голени кровоснабжают ветви подколенной артерии.
Подколенная артерия спускается через подколенную ямку коленного сустава и на уровне дистального края подколенной мышцы отдает переднюю большеберцовую артерию, которая направляется вперед между костями в переднее фасциальное ложе голени. Прежде чем передняя большеберцовая артерия прободает межкостную перепонку, она отдает заднюю большеберцовую возвратную артерию медиально и мелкую артерию, огибающую малоберцовую кость, латерально. Обе эти ветви анастомозируют с нижней латеральной артерией колена.
Задняя большеберцовая артерия (задняя ветвь подколенной артерии) отдает мышечные ветви к камбаловидной мышце и длинному сгибателю пальцев. Ее самая крупная ветвь — малоберцовая артерия, которая дает мышечные ветви к камбаловидной мышце, длинному сгибателю большого пальца и задней большеберцовой мышце, а также к 2 латеральным малоберцовым мышцам.
На своем дистальном конце задняя большеберцовая артерия отдает медиальную заднюю лодыжковую артерию, которая анастомозирует с передней медиальной лодыжковой артерией, и медиальные пяточные ветви, следующие к медиальной и задней частям пятки.
Когда задняя большеберцовая артерия спускается в глубокую область голени, она сопровождается большеберцовым нервом и задней большеберцовой веной. Они проходят кзади к медиальной лодыжке между сухожилиями длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца. Задняя большеберцовая артерия разделяется на медиальную и латеральную подошвенные артерии, прежде чем подходит к подошвенной поверхности стопы.
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозная кровь от поверхностных тканей задней области голени оттекает через малую подкожную вену ноги, которая начинается на уровне латерального конца дорсальной венозной дуги стопы. Она поднимается позади латеральной лодыжки, вдоль задней поверхности голени и прободает фасциальный свод подколенной ямки, впадая в подколенную вену.
Вены, впадающие в малую подкожную вену ноги, анастомозируют с большой подкожной веной ноги и глубокими венами, которые сопровождают заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии. Сокращение мышц голени создает давление на глубокие вены и способствует возврату крови к сердцу.
Лимфатические сосуды задней области голени сопровождают вышеназванные сосуды и впадают в подколенные лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Разрыв пяточного сухожилия. Разрыв пяточного сухожилия обычно возникает во время чрезмерной физической нагрузки. Обычно пострадавший сообщает, что ощутил треск сзади, в области голеностопного сустава. Неспособность к ходьбе обусловлена невозможностью подошвенного сгибания стопы из-за сопутствующей интенсивной боли в области голени (рис. 3). Диагноз подтверждается с помощью пробы Томпсона (сжатие икроножной мышцы). Положительная проба Томпсона — подошвенное сгибание стопы.
Рисунок 3. Разрыв пяточного сухожилия.
О разрыве пяточного сухожилия свидетельствует отрицательная проба Томпсона. Лечение разрыва пяточного сухожилия проводят как консервативно, с помощью иммобилизации, так и хирургически, посредством оперативного восстановления сухожилия.
2. Атеросклеротическое поражение сосудов голени. Хроническую артериальную окклюзионную болезнь вызывает атеросклероз, который поражает многие артерии. На бедре и голени имеется риск атеросклеротического поражения поверхностных артерий из-за их маленького диаметра. Иногда это приводит к появлению ноющей и спастической боли в голени во время физической нагрузки (ходьбы или бега), которая облегчается в покое в течение нескольких минут (синдром перемежающейся хромоты).
Эта боль является воспроизводимой, при этом пациент говорит, что ходьба на определенное расстояние вызывает боль. Отдых в течение нескольких минут облегчает боль, а возобновление ходьбы вновь провоцирует ее. Если пациент не обращается за медицинской помощью на этой стадии, атеросклеротические изменения в сосудах будут прогрессировать вплоть до появления ишемической боли в покое. Это тяжелая, жгучая боль, которая обычно возникает в стопах ночью.
Многие пациенты пытаются облегчить боль путем свешивания пораженной конечности с кровати в определенном положении. Возникающая сосудистая недостаточность может вызвать появление безболезненных язв на стопе (рис. 4).
Рисунок 4. Атеросклеротическое поражение сосудов голени.
Пациентам, которые не обращаются за медицинской помощью на стадии ишемической боли в покое, может позднее понадобиться ампутация.
Диагноз артериальной окклюзионной болезни нижней конечности может быть подтвержден с помощью допплерографии, плетизмографии и допплеровского УЗИ.
Лечение артериальной окклюзионной болезни первоначально консервативное и включает отказ от курения, снижение массы тела, физические упражнения и прием антиагрегантов для предотвращения сосудистых осложнений. Большинству пациентов, получающих консервативное лечение, ампутация не требуется. Однако выраженные симптомы и признаки, соответствующие необратимой ишемии, угрожающей жизнеспособности конечности (цианоз и некроз тканей), указывают на необходимость выполнения ампутации.
3. Варикозная болезнь. Варикозное изменение вен — расширение поверхностных вен, которое обычно появляется на нижней конечности. Данные изменения возникают из-за недостаточности клапанов вен и поражают примерно 10% популяции. Симптомы — боль, ломота и тяжесть в пораженной голени, которые ухудшаются при длительном стоянии. Эластические чулки и избегание длительного стояния могут помочь облегчить некоторые симптомы.
Окончательное лечение проводится с помощью склеротерапии (инъекция склерозирующих веществ в пораженную вену, что вызывает ее сужение и облитерацию) или хирургического вмешательства. Существует 2 типа хирургических вмешательств — экстирпация (удаление) пораженной вены или проксимальное лигирование большой подкожной вены ноги в пределах бедренного треугольника (в месте ее впадения в бедренную вену).
Рисунок 5. Задняя область голени — поверхностная анатомия. Пятка немного приподнимается при подошвенном сгибании в голеностопном суставе. Головки икроножной мышцы и пяточное сухожилие напряжены.
Рисунок 6. Задняя область голени — поверхностное препарирование. Видна малая подкожная вена ноги вдоль средней линии в задней области голени.
Рисунок 7. Задняя область голени — промежуточное препарирование. Икроножная мышца частично удалена, чтобы обнажить некоторые глубокие структуры — камбаловидную мышцу, подколенную артерию, сухожилие подошвенной мышцы.
Рисунок 8. Задняя область голени — глубокое препарирование. Икроножная и камбаловидная мышцы почти полностью удалены, что позволяет увидеть подколенную мышцу, а также другие глубокие мышцы (длинный сгибатель пальцев, заднюю большеберцовую мышцу и длинный сгибатель большого пальца) в их первозданном виде. Большеберцовый нерв проходит от коленного сустава к голеностопному.
Рисунок 9. Задняя область голени — остеология. Вид сзади костей голени с суставами. Отмечена камбаловидная линия (точками) и незначительное подколенное вдавление сразу выше нее.
Рисунок 10. Задняя область голени — рентгенограмма (боковая проекция). Отмечается, что большая часть мышечной массы находится сзади. При виде сбоку легко увидеть, что большеберцовая кость расположена намного более кпереди, чем малоберцовая.
Рисунок 11. Задняя область голени — КТ (аксиальная проекция в дистально-проксимальном направлении). Этот снимок выполнен на уровне бугорка большеберцовой кости. Видно расположение задней большеберцовой артерии и вены глубоко в голени. Также видна большая подкожная вена ноги с подкожными тканями медиальной области голени.
Рисунок 12. Задняя область голени — MPT (аксиальная проекция в дистально-проксимальном направлении). Поверхностный и глубокий футляры голени хорошо видны. Определяется положение задней большеберцовой мышцы. Сухожилия выглядят черными из-за их плотной фиброзной структуры.
