Голеностопный сустав — легкоподвижный блоковидный сустав между голенью и стопой. Он образован дистальными концами большеберцовой и малоберцовой костей и блоком таранной кости. Большеберцовая и малоберцовая кости образуют суставную впадину, более широкую спереди, чем сзади, а таранная кость движется в суставной впадине.
Это обеспечивает тыльное и подошвенное сгибание стопы. Капсула голеностопного сустава утолщена по бокам за счет связок (рис. 1 и 2).
Стопа состоит из отдельных костей, скрепленных связками и мышцами (рис. 3). Все суставы между костями стопы синовиальные. Вместе кости и связки создают своды стопы, которые поддерживают вес тела, служат амортизаторами и действуют как рычаги, толкающие тело вперед.
Рисунок 3. Подошвенная поверхность, демонстрирующая связки и артерии.
Наиболее важные суставы стопы — подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный и пяточно-кубовидный. Два последних образуют поперечный сустав предплюсны. Подтаранный сустав расположен в месте, где таранная кость опирается на пяточную. В этом суставе происходит большинство вращательных движений стопы. Капсула подтаранного сустава укреплена связками. Остальные суставы описаны в табл. 1.
а) Связки и фасции. Так как между голенью и стопой при их соединении образуется угол, необходимо, чтобы сухожилия мышц были укреплены фасциальными удерживателями. Сухожилия малоберцовых мышц на латеральной поверхности голеностопного сустава фиксирует верхний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц; он перебрасывается от латеральной лодыжки к пяточной кости.
Нижний удерживатель сухожилий малоберцовых мышц между тылом стопы и латеральной стороной пяточной кости препятствует смещению сухожилий этих мышц.
На медиальной стороне голени удерживатель сухожилий сгибателей (между медиальной лодыжкой и пяточной костью, подошвенным апоневрозом и прилежащими костными выступами стопы) удерживает сухожилия мышц-сгибателей задней группы голени.
На передней поверхности голеностопного сустава 2 удерживателя сухожилий разгибателей препятствуют смещению сухожилий мышц-разгибателей во время разгибания (тыльного сгибания) стопы и пальцев. Верхний удерживатель сухожилий разгибателей прикрепляется к передним краям малоберцовой и большеберцовой костей.
У-образный нижний удерживатель сухожилий разгибателей своим основанием прикрепляется к верхней части пяточной кости, а его отростки прикрепляются к медиальной лодыжке и медиальной поверхности подошвенного апоневроза. Волокнистая капсула сустава тоньше спереди и сзади, но укреплена по бокам крепкими коллатеральными связками.
Медиально ее укрепляет прочная медиальная (дельтовидная) связка, которая имеет поверхностные и глубокие волокна, начинающиеся на медиальной лодыжке и прикрепляющиеся к таранной, ладьевидной и пяточной костям стопы. Основная функция медиальной связки — предотвращение вывиха стопы.
Латеральная связка содержит 3 отдельные части, отходящие от латеральной лодыжки и прикрепляющиеся к шейке таранной кости (передняя таранномалоберцовая связка), к пяточной кости (пяточномалоберцовая связка) и латеральному бугру таранной кости (задняя таранно-малоберцовая связка). Латеральная связка слабее, чем медиальная, и препятствует вывороту стопы.
Стопа имеет многочисленные тыльные и подошвенные связки (см. рис. 3, 4), но 3 связки укрепляют важный продольный свод стопы:
• подошвенная пяточно-ладьевидная связка (пружинная связка) соединяет опору таранной кости и ладьевидную кость и укрепляет продольный свод стопы;
• длинная подошвенная связка начинается от пяточной кости и прикрепляется к бугристости кубовидной кости; некоторые ее волокна доходят до оснований плюсневых костей, образуя туннель для сухожилия длинной малоберцовой мышцы;
• подошвенная пяточно-кубовидная связка (короткая подошвенная связка) лежит глубже длинной подошвенной связки и располагается между пяточной костью и нижней поверхностью кубовидной кости.
Рисунок 4. Тыльные связки стопы.
б) Структуры голеностопного сустава. В голеностопном суставе нет собственных мышц. Сухожилия 3 групп мышц голени спускаются сюда, пересекая голеностопный сустав. Эти структуры обеспечивают дополнительную поддержку голеностопному суставу и содействуют движению в нем.
На медиальной стороне голеностопного сустава, сразу позади медиальной лодыжки, располагаются следующие структуры (спереди назад):
• сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев;
• задние большеберцовые вена и артерия, большеберцовый нерв;
• сухожилие длинного сгибателя большого пальца;
• пяточное сухожилие, занимающее заднее положение в голеностопном суставе.
На передней поверхности голеностопного сустава между лодыжками находятся следующие структуры:
• сухожилие передней большеберцовой мышцы;
• тыльная артерия стопы;
• глубокий малоберцовый нерв;
• длинный разгибатель большого пальца;
• длинный разгибатель пальцев.
в) Глубокие мышцы стопы. К глубоким мышцам стопы относят 4 тыльные и 3 подошвенные межкостные мышцы, которые иннервируются латеральным подошвенным нервом:
• тыльные межкостные мышцы отводят пальцы и участвуют в сгибании плюснефаланговых суставов и разгибании межфаланговых суставов пальцев;
• подошвенные межкостные мышцы приводят пальцы и помогают тыльным межкостным мышцам в сгибании плюснефаланговых суставов и разгибании межфаланговых суставов пальцев (см. табл. 1).
г) Нервы. Голеностопный сустав и суставы стопы иннервируются ветвями большеберцового и глубокого малоберцового нервов, отходящими в области суставов. Повреждение этих нервов, например при растяжении ахиллова сухожилия, может вызвать нарушение проприоцептивной чувствительности сустава. Кожу голеностопного сустава иннервируют икроножный, поверхностный малоберцовый и подкожный нервы.
Кроме того, медиальный и латеральный подошвенные нервы (ветви большеберцового нерва) обеспечивают общую чувствительность подошвенной поверхности стопы. Пяточные ветви большеберцового и икроножного нервов иннервируют пятку.
д) Артерии. Приток крови к голеностопному суставу осуществляется по 3 артериям, спускающимся с голени:
• передняя большеберцовая артерия отдает медиальную и латеральную лодыжковые артерии к голеностопному суставу до перехода в тыльную артерию стопы;
• задняя большеберцовая артерия кровоснабжает голеностопный сустав, а затем спускается позади медиальной лодыжки, где делится на медиальную и латеральную подошвенные артерии стопы;
• малоберцовая артерия (ветвь задней большеберцовой артерии) отдает латеральные лодыжковые ветви к голеностопному суставу.
е) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от глубоких структур стопы и голеностопного сустава идет по венам, сопровождающим крупные артерии, перечисленные выше. От кожи и поверхностно расположенных тканей венозная кровь оттекает в большую и малую подкожные вены ноги.
Лимфатические сосуды стопы и голеностопного сустава также сопровождают крупные артерии. Лимфа от медиальной части стопы оттекает в поверхностные лимфатические сосуды, сопровождающие большую подкожную вену ноги до паха. Лимфа от латеральной части стопы направляется в латеральные поверхностные лимфатические сосуды, сопровождающие малую подкожную вену ноги и впадающие в подколенные лимфатические узлы.
Поперечный свод стопы находится между латеральным и медиальным краями стопы и образован ладьевидной, 3 клиновидными костями (медиальной, промежуточной и латеральной), кубовидной костью и основаниями плюсневых костей.
Продольный свод стопы состоит из 2 частей:
• медиальной, образованной пяточной, таранной, ладьевидной, клиновидными и I—III плюсневыми костями;
• латеральной, более плоской по сравнению с медиальной; включает пяточную, кубовидную и 2 латеральные плюсневые кости.
Целостность этих сводов поддерживается связками и подошвенным апоневрозом.
Своды стопы обеспечивают ее упругость, минимизируя возможные повреждения голеностопного сустава, стопы и нижней конечности в целом.
з) Клинические взаимосвязи:
1. Растяжение латеральных связок голеностопного сустава. Нарушение, вызванное смещением голеностопного сустава внутрь, приводит к растяжению латеральных связок голеностопного сустава. Растяжение может приводить к разрыву связок. Чаще других страдает передняя таранно-малоберцовая связка. Больные обычно сообщают, что они в процессе активного движения (прогулка, бег, занятия спортом) случайно подвернули стопу внутрь и ощутили боль и припухание.
Типичные признаки при внешнем осмотре — отек латеральной поверхности голеностопного сустава и боль вокруг поврежденной связки. Болезненность при пальпации и деформация костей наводят на мысль о переломе; в этом случае необходимо выполнить рентгенографию. Лечение предусматривает наложение тугой повязки, применение костылей. Следует избегать активной деятельности до полного излечения. Можно использовать анальгетики. Лечение поврежденной связки обычно занимает около 6 мес.
Растяжение медиальных связок встречают редко за счет прочности дельтовидной связки.
2. Перелом лодыжки. Перелом лодыжки происходит, когда сила, действующая на голеностопный сустав, превышает прочность образующих его костей. Медиальная и латеральная лодыжки — самые уязвимые места при переломах голеностопного сустава (рис. 5). Таранная и пяточная кости прочные и обычно не ломаются при небольших травмах. Симптомы перелома — боль, припухлость и невозможность опираться на поврежденную конечность. При осмотре отмечают подвижность костей и их смещение.
Для подтверждения и уточнения диагноза применяют рентгенографию. Лечение зависит от тяжести и вида перелома. Нестабильные переломы голеностопного сустава, такие как перелом обеих лодыжек, требуют оперативного лечения.
3. Вросший ноготь (Onychocryptosis). Врастание ногтей в мягкие ткани латеральнее и медиальнее ногтя — основная причина боли. Причиной могут стать малая по размеру, узкая давящая обувь или наследственное аномальное расположение ногтевого ложа. Боль локализуется по краям вовлеченного пальца (обычно большой палец стопы).
При отсутствии лечения постоянное раздражение может привести к повреждению кожи и инфицированию. При обследовании палец вздутый, эритематозный и твердый. Боль может стихать, но даже незначительное воздействие способно вызвать сильную боль. Лечение включает применение ванночек, антибиотиков (при инфицировании) и различных манипуляций с ногтем, содействующих нормальному его росту. В редких случаях показано хирургическое удаление ногтя.
Рисунок 6. Голеностопный сустав и стопа — поверхностная анатомия 1. Латеральный вид.
Рисунок 7. Голеностопный сустав и стопа — поверхностная анатомия 2. Правый голеностопный сустав и продольный свод стопы, медиальный вид.
Рисунок 8. Голеностопный сустав и стопа — поверхностное препарирование 1. Латеральный вид. Сухожилия длинных разгибателей прикрывают только собственные мышцы тыла стопы (короткий разгибатель пальцев). Видно, как сухожилия, спускающиеся с голени на стопу, фиксируются удерживателями сухожилий разгибателей вокруг голеностопного сустава.
Рисунок 9. Голеностопный сустав и стопа — глубокое препарирование 1. Правый сустав. Латеральный вид. Видны связки и сухожилия, укрепляющие стопу, в частности 3 связки, образующие латеральную связку голеностопного сустава.
Рисунок 10. Голеностопный сустав и стопа—поверхностное препарирование 2. Медиальный вид правой стопы отпрепарированного голеностопного сустава. Видны сухожилия глубоких мышц голени с их нервами и сосудами, идущими на подошву позади медиальной лодыжки. Сухожилия передней большеберцовой, задней большеберцовой мышц и пяточное сухожилие также видны.
Рисунок 11. Голеностопный сустав и стопа — глубокое препарирование 2. Медиальный вид глубоко отпрепарированного правого голеностопного сустава и стопы. Видны части медиальной связки голеностопного сустава.
Рисунок 12. Стопа — глубокое препарирование 3. Подошвенная сторона правой стопы. Видны связки, закрепляющие продольный свод в задней части, и все семь межкостных связок в передней части стопы.
Рисунок 13. Голеностопный сустав и суставы стопы — остеология 1. Медиальный вид соединяющихся костей правого голеностопного сустава и стопы.
Рисунок 14. Голеностопный сустав и суставы стопы — остеология 2. Нижний вид соединяющихся костей правой стопы.
Рисунок 15. Голеностопный сустав и стопа — рентгенограмма (боковая проекция). Таранная и пяточная кости легко определяемы. Голеностопный сустав, задний и средний таранно-пяточные суставы хорошо видны на боковой проекции.
Рисунок 16. Голеностопный сустав и суставы стопы — рентгенограмма (косая проекция). Эту проекцию используют для оценки соотношения суставных щелей и укрепляющих их связок. Суставные полости между латеральной и медиальной лодыжками и блоком таранной кости должны быть одинаковыми.
Рисунок 17. Голеностопный сустав и суставы стопы — КТ (сагиттальный вид). Подтаранные суставы хорошо видны. Таранная кость принимает вес тела и перераспределяет его вперед, на ладьевидную кость, и назад, на таранную кость.
Рисунок 18. Голеностопный сустав и суставы стопы — МРТ (сагиттальный вид). Суставы очень хорошо различимы на этом снимке. Жировая подушка (светлый сигнал) различима кпереди от пяточного сухожилия (темный сигнал, пустота).
Видео топографической анатомии области голеностопного сустава
