P.S. Более правильно использовать термин «область колена» (regio genus), которая включает переднюю и заднюю области колена и подколенную ямку.
Коленный сустав — блоковидный сустав между бедренной и большеберцовой костями. Объем движений в нем ограничен в первую очередь сгибанием и разгибанием, также в некоторой степени возможна ротация. Верхняя часть коленного сустава образована мыщелками бедренной кости. Увеличенные костные выступы передают вес на уплощенные верхние поверхности большеберцовой кости и медиальный и латеральный мыщелки.
Надколенник — крупная сесамовидная кость, укрепляющая и защищающая переднюю часть коленного сустава, присоединяющаяся к сухожилию четырехглавой мышцы бедра и связке надколенника.
а) Мышцы. Коленный сустав укрепляется спереди утолщением апоневроза четырехглавой мышцы бедра. Данное мощное сухожилие начинается от нижней части четырехглавой мышцы бедра и прикрепляется к передней поверхности надколенника. Связка надколенника начинается от нижней части надколенника (рис. 1), затем идет вниз, прикрепляясь к бугристости большеберцовой кости.
Рисунок 1. Коленный сустав (вид спереди).
При таком строении четырехглавая мышца бедра является главным разгибателем коленного сустава и укрепляет переднюю его часть с помощью своего сухожилия и надколенника. Латеральная сторона коленного сустава укрепляется подвздошно-большеберцовым трактом и сухожилием двуглавой мышцы бедра, тогда как медиальная сторона коленного сустава — сухожилиями мышцы, образующими гусиную лапку.
Сухожилия, ограничивающие с боков подколенную ямку и сухожилия мышц задней области бедра, укрепляют коленный сустав сзади (рис. 2). Полуперепончатая, полусухожильная, тонкая и портняжная мышцы и их сухожилия, начинаясь в верхней части бедра, прикрепляются проксимальнее вдоль медиальной поверхности большеберцовой кости.
Рисунок 2. Коленный сустав (вид сзади).
Латеральная часть задней части коленного сустава укрепляется двуглавой мышцей бедра, которая берет начало на бедре и прикрепляется к головке малоберцовой кости.
б) Нервы. Коленный сустав иннервируется несколькими нервами, которые пересекают сустав: суставные ветви большеберцового и общего малоберцового нервов и суставные ветви бедренного нерва. Заднее разветвление запирательного нерва также иннервирует коленный сустав посредством ветвей, идущих к большой приводящей мышце.
Иннервация кожи передней поверхности коленного сустава осуществляется передними кожными ветвями бедренного нерва. Иннервация кожи задней поверхности сустава осуществляется медиальными икроножными кожными ветвями большеберцового нерва.
• нисходящая коленная артерия и нисходящая ветвь латеральной артерии, огибающей бедренную кость (обе ветви бедренной артерии), спускаясь, снабжают коленный сустав;
• пять ветвей подколенной артерии кровоснабжают заднюю сторону сустава — медиальная верхняя коленная, латеральная верхняя коленная, средняя коленная, медиальная нижняя коленная и латеральная нижняя коленная артерии;
г) Вены и лимфатические сосуды. Венозный отток от поверхностных структур коленного сустава осуществляется в большую подкожную вену ноги и другие поверхностные вены области коленного сустава, не имеющие собственных названий. Глубокие вены, собирающие кровь от коленного сустава, сопровождают артерии, которые образуют названные выше анастомозы.
Лимфатические сосуды поверхностных структур коленного сустава (кожи и мягких тканей) идут вместе с большой подкожной веной ноги и впадают в паховые лимфатические узлы. Глубокие лимфатические сосуды коленного сустава впадают в подколенные лимфатические узлы, лимфа из которых затем попадает в паховые и ягодичные лимфатические узлы.
д) Связки и мениски. Коленный сустав имеет мощную фиброзную суставную капсулу, которая полностью окружает сустав и укрепляется 5 собственными связками (табл. 1):
Глубже суставной капсулы, но поверхностнее полости сустава от передней и задней поверхности большеберцовой кости поднимаются и прикрепляются к внутренним сторонам мыщелков бедренной кости передняя и задняя крестообразные связки. Они предотвращают переднее и заднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости.
Медиальный и латеральный мениски коленного сустава — серповидные фиброзно-хрящевые пластинки, углубляющие суставные поверхности коленного сустава и действующие как амортизаторы.
е) Подколенная ямка. Задняя часть коленного сустава, мышцы нижней части бедра и верхней части голени формируют область в форме ромба — подколенную ямку (рис. 3). Полуперепончатая и полусухожильная мышцы образуют верхнемедиальную границу, а верхнелатеральная граница образована двуглавой мышцей бедра. Медиальная и латеральная головки икроножной мышцы образуют нижнюю границу подколенной ямки.
Рисунок 3. Подколенная ямка.
Свод подколенной ямки образован кожей и фасцией, покрывающими данную область, а дно — подколенной поверхностью бедренной кости, косой подколенной связкой и фасцией, покрывающей подколенную мышцу. Структуры подколенной ямки (от поверхностных до глубоких слоев):
• кожа;
• подкожные ткани и кожные нервы — задний кожный нерв бедра и икроножный нерв;
• малая подкожная вена ноги, впадающая в подколенную вену;
• большеберцовый и общий малоберцовый нервы;
• подколенная вена;
• подколенная артерия с коленными ветвями;
• подколенная мышца с дугообразной подколенной связкой;
• капсула сустава с косой подколенной связкой.
ж) Клинические взаимосвязи. Повреждения коленного сустава. Коленный сустав — крупный сустав с малым количеством наружных укрепляющих тканей, что предрасполагает к его травмам. Основные укрепляющие структуры — связки внутри и вокруг сустава и мышцы бедра и голени, пересекающие сустав и добавляющие ему стабильности.
Повреждение передней крестообразной связки (рис. 4) обычно возникает из-за чрезмерного усилия, включая бег на высокой скорости с внезапной остановкой для изменения направления, что типично для видов спорта, в которых коленный сустав подвергают огромному напряжению (например, футбол, лыжные виды спорта, теннис).
Часто пациенты говорят, что слышали или ощущали «лопающийся» звук, прежде чем возникли боль и отек. Неспособность опираться на поврежденную конечность заставляет пациентов обращаться за медицинской помощью.
При осмотре коленный сустав отечный и болезненный при пальпации. Сразу после травмы из-за боли уменьшается объем движений. Пробу Лахмана можно провести, поместив пациента в положение на спине с согнутым на 20-30° коленным суставом. Врач берет нижнюю часть бедра в одну руку, а верхнюю часть голени в другую и пытается двигать большеберцовую кость кпереди и кзади, в то же время удерживая в одном положении бедро.
Разболтанность сустава во время выполнения приема в высокой степени указывает на повреждение передней крестообразной связки и является положительным результатом пробы. Перелом при рентгенографии обычно не визуализируется. В зависимости от тяжести повреждения коленного сустава могут быть повреждены другие связки и/или мениски. Начальное консервативное лечение включает:
• покой поврежденного сустава;
• лед на пораженный сустав;
• компрессионные чулки;
• возвышенное положение поврежденной конечности.
Также рекомендуются костыли для уменьшения нагрузки на поврежденный сустав и облегчения заживления. Хирургическое ортопедическое лечение включает реконструкцию передней крестообразной связки.
Повреждение задней крестообразной связки (рис. 5) проявляется сходным образом, как повреждение передней крестообразной связки. Жалобы пациента, данные осмотра и этапы консервативного лечения аналогичны. Когда требуется хирургическое лечение, важно различать повреждение передней и задней крестообразных связок, поскольку хирургические доступы к ним отличаются.
Рисунок 5. Повреждение задней крестообразной связки.
Рисунок 6. Коленный сустав — поверхностная анатомия. Вид спереди на правый коленный сустав. При разгибании коленного сустава отмечается выступание мышцы — медиальной широкой мышцы бедра.
Рисунок 7. Подколенная ямка — поверхностная анатомия. Вид сзади подколенной ямки. Заметны границы подколенной ямки, которая имеет ромбовидную форму и ограничена сверху сухожилиями мышц бедра, а снизу — икроножными мышцами.
Рисунок 8. Коленный сустав — поверхностное препарирование. Вид спереди коленного сустава. Виден надколенник и то, как он соединяется с сухожилием четырехглавой мышцы бедра вверху и связкой надколенника внизу, также видно поднадколенниковое жировое тело, прикрытое связкой надколенника.
Рисунок 9. Коленный сустав — глубокое препарирование 1. Вид спереди правого коленного сустава демонстрирует пересеченное сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником, отогнутым книзу, что позволяет увидеть переднюю крестообразную связку.
Рисунок 10. Подколенная ямка — поверхностное препарирование. Вид сзади правого коленного сустава демонстрирует подколенную ямку. Видны все пять коленных ветвей, а также икроножные артерии (кровоснабжающие головки икроножной мышцы), отходящие от подколенной артерии, которая лежит на нижней части бедренной кости.
Рисунок 11. Коленный сустав — глубокое препарирование 2. Вид сзади правого коленного сустава. Большая часть мышц отсечена и удалена, чтобы продемонстрировать капсулу сустава и взаимоотношения бедренной, большеберцовой и малоберцовой костей с мышцами. Мышцы pes anserinus (портняжная, тонкая и полусухожильная) смещены кзади.
Рисунок 12. Коленный сустав — глубокое препарирование 3. Вид сзади связок правого коленного сустава. Видна задняя крестообразная связка, а также медиальный и латеральный мениски.
Рисунок 13. Коленный сустав — глубокое препарирование 4. Вид сверху на нижнюю половину правого коленного сустава, демонстрирующий мениски на верхней суставной поверхности большеберцовой кости.
Рисунок 14. Коленный сустав — остеология 1. Вид спереди костей правого коленного сустава. Сустав слегка приподнят, чтобы показать межмыщелковое возвышение большеберцовой кости.
Рисунок 15. Коленный сустав — остеология 2. Вид сзади костей правого коленного сустава. Мыщелки бедренной кости расположены на мыщелках большеберцовой кости.
Рисунок 16. Коленный сустав — рентгенограмма (боковая проекция). Такой снимок обычно выполняют при легком сгибании, чтобы лучше оценить надколеннико-бедренное соединение. Видно, как надколенник в норме располагается спереди от дистальной части бедренной кости при незначительном сгибании в коленном суставе.
Рисунок 17. Коленный сустав — KT (аксиальная проекция в дистально-проксимальном направлении). Подколенные сосуды и большеберцовый нерв хорошо визуализированы в подколенной ямке. Ретропателлярная область, расположенная между надколенником и бедренной костью, также хорошо видна. Жировая клетчатка на данном снимке имеет яркий вид.
Рисунок 18. Коленный сустав — KT (сагиттальная проекция). Это изображние слегка смещено от средней линии. Отмечается расположение надколенника по отношению к бедренной кости при полном разгибании в коленном суставе.
Рисунок 19. Коленный сустав — MPT (аксиальная проекция в дистально-проксимальном направлении). Сухожилия имеют черный цвет из-за их плотной фиброзной структуры. Хорошо видно поднадколенниковое жировое тело.
Рисунок 20. Коленный сустав — MPT (сагиттальная проекция). Передняя и задняя крестообразные связки имеют черный цвет из-за плотной фиброзной структуры, что делает целостность этих связок легко оцениваемой при МРТ.
