Стопа представляет собой сводчатую часть нижней конечности, расположенную дистальнее голеностопного сустава. Ее образуют 26 костей, соединенных суставами. Своды стопы укрепляются связками и мышцами. Сводчатое стоение стопы способствует поддержанию веса тела, действует как рычаг при поступательном движении вперед и обеспечивает аммортизацию (смягчение сотрясений при движении).
В вертикальном положении вес тела передается через большеберцовую и малоберцовую кости на 7 костей предпредплюсны: таранную, пяточную, ладьевидную, 3 клиновидные (медиальную, промежуточную и латеральную) и кубовидную кости.
Таранная кость расположена на передней трети пяточной кости и представляет собой перераспределяющее вес тела звено между голенью и стопой. Передние поверхности таранной и пяточной костей лежат рядом и, соединяясь с ладьевидной и кубовидной костями соответственно, образуют поперечный сустав предплюсны.
Три клиновидные кости располагаются между ладьевидной и I, II и III плюсневыми костями, а кубовидная кость соединяется спереди с IV и V плюсневыми костями. Вес тела перераспределяется через клиновидные кости на кости плюсны. Дистально кости плюсны соединяются с фалангами пальцев. Четырнадцать фаланг образуют 5 пальцев стопы по аналогии с пальцами кисти.
Кроме того, можно наблюдать различное количество сесамовидных и добавочных костей. Две наиболее значимые сесамовидные кости стопы встречаются в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы, в том месте, где оно пересекает первый плюснефаланговый сустав.
Собственные мышцы стопы делят на тыльную и подошвенную группы. Каждая группа заключена в фасцию и укреплена удерживателями сухожилий, которые предотвращают смещение сухожилий мышц при их сокращении.
а) Тыл стопы. Тыльная группа мышц стопы включает короткий разгибатель большого пальца стопы и короткий разгибатель пальцев, которые начинаются от тыльной поверхности пяточной кости и прикрепляются к пальцам. Обе мышцы прочно сращены друг с другом, и короткий разгибатель большого пальца обычно рассматривается как часть короткого разгибателя пальцев.
Глубокий малоберцовый нерв спускается по передней поверхности голени и идет вместе с тыльной артерией стопы. На тыле стопы он иннервирует короткий разгибатель пальцев и короткий разгибатель большого пальца стопы и заканчивается на тыльной поверхности стопы, обеспечивая общую чувствительность небольшого участка кожи между I и II пальцами стопы (I межпальцевый промежуток) (рис. 1).
Рисунок 1. Распределение пяточных нервов на тыльную и подошвенную поверхности стопы.
Остальная кожа тыльной поверхности стопы иннервируется в основном поверхностным малоберцовым нервом, который образуется на голени. Этот нерв располагается под поверхностной фасцией голени, кпереди от латеральной лодыжки, и затем спускается вниз, на тыл стопы.
Кровоснабжение тыла стопы осуществляет тыльная артерия стопы, которая является продолжением передней большеберцовой артерии голени (рис. 2). В том месте, где тыльная артерия стопы спускается на тыл стопы позади глубокого малоберцового нерва, она отдает 2 ветви — медиальную и латеральную предплюсневые артерии к голеностопному суставу.
Рисунок 2. Ветви тыльной артерии стопы
Дистальнее тыльная артерия стопы отдает несколько безымянных ветвей к проксимальной части стопы и продолжается кпереди на тыл стопы, гда заканчивается дугообразной артерией на латеральной поверхности тыла стопы и глубокой подошвенной артерией, которая прободает первый плюс-невый промежуток и анастомозирует с латеральной подошвенной артерией, образуя подошвенную артериальную дугу.
Глубокая подошвенная дуга и дугообразная артерия отдают плюсневые артерии, которые делятся на меньшие пальцевые артерии и кровоснабжают каждый из 5 пальцев стопы.
Венозный и лимфатический оттоки от стопы следуют по пути крупных артерий.
б) Подошва и подошвенная область стопы. Кожа подошвенной поверхности стопы утолщена; там, где она толще, расположена жировая подушка, обеспечивающая смягчение (своеобразный буфер). Под жировой подушкой находится подошвенный апоневроз, который в срединной плоскости перебрасывается через углубление между проксимальной и дистальной частями стопы, обеспечивая укрепление ее продольной дуги.
От глубокой поверхности подошвенного апоневроза отходят две вертикальные перегородки, разделяющие мышцы подошвы на 3 подгруппы (медиальную, центральную и латеральную). Это естественное подразделение мышц стопы сходно с фасциальным разделением на кисти, но для облегчения понимания структуры подошвенной части стопы подразделяют на 4 слоя — от поверхностного к глубокому. Выделяют два сосудистонервных пучка: один между 1-м и 2-м слоями и второй — 3-м и 4-м слоями (табл. 1):
• мышечный слой 1 — мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев, мышца, отводящая мизинец;
• сосудисто-нервный пучок 1 — медиальный и латеральный подошвенные нервы, медиальные и латеральные подошвенные артерии и вены;
• мышечный слой 2 — квадратная мышца подошвы, I—IV червеобразные мышцы, сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы (из группы мышц голени), сухожилие длинного сгибателя пальцев (из группы мышц голени);
• мышечный слой 3 — короткий сгибатель большого пальца, мышца, приводящая большой палец стопы (косая и поперечная головки), короткий сгибатель мизинца;
• мышечный слой 4 — подошвенные I—III межкостные мышцы, I—IV тыльные межкостные мышцы, сухожилия длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц.
Мышцы подошвы иннервируют конечные ветви большеберцового нерва, который спускается по задней поверхности голени. Под удерживателем сухожилий сгибателей большеберцовый нерв лежит позади медиальной лодыжки, где делится на медиальный и латеральный подошвенные нервы (рис. 3).
Рисунок 3. Крупные нервы и кровеносные сосуды подошвенной поверхности стопы
Медиальный подошвенный нерв, который лежит латеральнее медиальной подошвенной артерии в составе сосудисто-нервного пучка, идет вперед, к дистальной части стопы, отдает мышечные ветви к мышце, отводящей большой палец стопы, короткому сгибателю пальцев, короткому сгибателю большого пальца стопы и наиболее медиально расположенной I червеобразной мышце. Конечные ветви иннервируют кожу медиальных I—III и половины IV пальца, обеспечивая общую чувствительность.
Латеральный подошвенный нерв в составе сосудистонервного пучка лежит медиальнее латеральной подошвенной артерии. Он направляется вперед и делится на мышечные ветви к мышце, отводящей мизинец, квадратной подошвенной мышце, II—IV червеобразным мышцам, мышце, отводящей большой палец стопы, сгибателю мизинца и ко всем тыльным и подошвенным межкостным мышцам. Его конечными ветвями являются кожные ветви, обеспечивающие чувствительную иннервацию V и половины IV пальца.
Кожная чувствительность от подошвенной поверхности стопы передается по икроножному нерву, пяточным ветвям большеберцового нерва и подкожному нерву. Икроножный нерв спускается по задней поверхности стопы, латеральной поверхности подошвы и пятого пальца, пяточные ветви большеберцового нерва иннервируют пятку. Подкожный нерв, который является продолжением бедренного нерва, вступает на стопу по передней поверхности медиальной лодыжки и иннервирует кожу медиальной поверхности стопы.
Подошва стопы кровоснабжается медиальной и латеральной подошвенными артериями (рис. 3), конечными ветвями задней большеберцовой артерии:
• меньшая медиальная подошвенная артерия начинается на задней поверхности стопы и идет между мышцей, приводящей большой палец стопы, и коротким сгибателем пальцев, кровоснабжая медиальную часть стопы и первый палец.
• большая латеральная подошвенная артерия идет косо по подошвенной поверхности стопы, латеральнее латерального подошвенного нерва, отдавая несколько ветвей к пятке и к мышцам и суставам стопы; конечная ветвь ее анастомозирует с глубокой подошвенной ветвью от дорсальной артерии стопы, образуя подошвенную артериальную дугу.
Венозный отток от глубоких структур стопы осуществляется по глубоким венам, сопровождающим крупные артерии (тыльную артерию стопы, медиальную и латеральную подошвенные артерии); венозная кровь оттекает в глубокие вены голени. Поверхностный венозный отток идет по небольшим безымянным сосудам, которые впадают в тыльную венозную дугу стопы.
Медиальный конец тыльной венозной дуги стопы продолжается в большую подкожную вену ноги, которая поднимается вверх по медиальной поверхности стопы, голени и бедра и впадает в бедренную вену в области бедренного треугольника. Латеральный конец тыльной венозной дуги продолжается в малую подкожную вену ноги, которая поднимается по латеральной поверхности голени и впадает в подколенную вену в подколенной ямке.
Глубокий лимфоотток и поверхностный медиальный лимфоотток идет в паховые лимфатические узлы. Латеральный поверхностный лимфоотток идет по лимфатическим сосудам, сопровождающим малую подкожную вену ноги и впадающим в подколенные лимфатические узлы.
в) Клинические взаимосвязи:
1. Бурсит. Обувь, которая мала или тесна, может вызвать деформацию стопы, известную как бурсит. Типичные признаки данного заболевания — увеличение первого плюснефалангового сустава, болезненность при прикосновении и движении, атипичное латеральное отклонение I фаланги большого пальца. Костный вырост образуется в связи с длительным ношением тесной, сдавливающей пальцы обуви и частично из-за снижения функции мышцы, отводящей большой палец стопы.
Применяется только хирургическое лечение, предусматривающее удаление образовавшихся костных наростов и выравнивание I фаланги большого пальца до нормального положения.
2. Подошвенный фасциит. Подошвенный фасциит развивается при микроповреждениях, ранениях проксимальной части подошвенного апоневроза, прикрепленного к пяточной кости, в результате часто повторяющихся движений или нагрузок, действующих на продольную подошвенную дугу. Причиной может стать быстрый бег.
При этом заболевании обычно появляется боль в области проксимальной части подошвенной поверхности стопы, особенно при подъеме по утрам. Лечение заключается в устранении причин, вызывающих микронарушения, и снятии местных болезненности и отека.
3. Парестезия глубокого малоберцового нерва. Одним из ранних клинических проявлений болезни после травмы переднелатеральной части голени, а также составной частью туннельного синдрома является парестезия («булавки и иголки») в иннервируемой глубоким малоберцовым нервом области (I пальцевый промежуток, кожа I и медиальной поверхности II пальцев стопы, рис. 4).
Рисунок 4. Кожная иннервация глубокого малоберцового нерва
Хирургическое вмешательство при высоком повреждении нерва направлено на предотвращение долговременного нарушения его функции и паралича мышц. Если травма небольшая, чувствительная иннервация может восстановиться через некоторое время. Обширная травма ведет к тотальному повреждению нерва и параличу мышц.
Рисунок 8. Стопа — поверхностное препарирование 1. Тыл правой стопы, поверхностный слой, демонстрирующий тыльную венозную сеть над поверхностными сухожилиями
Рисунок 9. Стопа — среднее препарирование 1. Тыл правой стопы, глубокий слой, демонстрирующий короткий разгибатель пальцев под длинным сухожилием мышц передней группы голени
Рисунок 10. Стопа — поверхностное препарирование 2. Подошва правой стопы. Поверхностный слой демонстрирует подошвенный апоневроз, покрывающий собственные мышцы стопы
Рисунок 11. Стопа — среднее препарирование 2. Подошва правой стопы, слой 1. Подошвенный апоневроз удален, чтобы показать лежащий под ним короткий сгибатель пальцев
Рисунок 12. Стопа — среднее препарирование 3. Подошва правой стопы, слой 2. Короткий сгибатель отодвинут, чтобы показать квадратную мышцу стопы и 4 червеобразные мышцы вдоль сухожилий длинного сгибателя пальцев
Рисунок 13. Стопа — глубокое препарирование 1. Подошва правой стопы, слой 3. Демонстрирует мышцу, приводящую большой палец стопы и его две головки — поперечную и косую
Рисунок 14. Стопа — глубокое препарирование 2. Подошва правой стопы, слой 4. Удаление большинства мышц 1, 2 и 3-го слоев открывает 7 межкостных мышц — 3 подошвенные и 4 тыльные
Рисунок 15. Стопа — остеология 1. Подошва стопы
Рисунок 16. Стопа — остеология 2. Латеральный вид правой стопы
Рисунок 17. Стопа — остеология 3. Медиальный вид правой стопы
Рисунок 18. Стопа — рентгеновский снимок (прямая передняя проекция). Основания плюсневых и клиновидных костей накладываются друг на друга в этой проекции. Для оценки этой области без наложения нужна косая проекция. Примечательно, что ладьевидная кость прилежит к клиновидным
Рисунок 19. Стопа — рентгеновский снимок (боковая проекция). Предплюсна, плюсна и фаланги накладываются друг на друга. Идентификация этой области затруднительна как на прямой, так и на косой проекции. Примечательно, что таранная кость соединяется с пяточной и ладьевидной костями
Рисунок 20. Стопа — KT (поперечный вид). На этом снимке середины плюсны сухожилия дают более светлую тень, чем мышцы плюсны
Рисунок 21. Стопа — MPT (поперечный вид). На этом снимке на уровне плюсны сухожилия дают тень из-за своей волокнистой структуры
Рисунок 22. Стопа — MPT (сагиттальный вид). Примечательна хорошая видимость подошвенных мышц в этой проекции
