P.S. По современным понятиям, топографически, область голени включает переднюю и заднюю области. Последняя включает икроножную область. Далее — передняя и задняя голеностопные области. Причем задняя голеностопная область включает латеральную и медиальную позадилодыжечные области.
Переднебоковая область голени находится между коленным и голеностопным суставами (рис. 1). Кости голени:
• большеберцовая кость, которая является крупной опорной костью, образующей медиальную часть голеностопного сустава;
• малоберцовая кость, маленькая кость, которая в первую очередь предназначена для прикрепления костей, но также образует латеральную часть голеностопного сустава.
Рисунок 1. Мышцы переднебоковой области голени.
Большеберцовая кость уплощена сверху, имеет медиальную и латеральную суставные поверхности (часто называемые площадками), разделенные межмыщелковым возвышением. Шероховатые поверхности ниже медиальной и латеральной суставных поверхностей — медиальный и латеральный мыщелки соответственно. Бугристость большеберцовой кости — костный выступ на передней проксимальной поверхности большеберцовой кости, к которому прикрепляется связка надколенника.
Тело большеберцовой кости имеет треугольную форму и в области голеностопного сустава формирует медиальную лодыжку.
Малоберцовая кость находится на боковой поверхности голени и является тонкой костью. Проксимальная головка малоберцовой кости образует сустав с латеральным мыщелком большеберцовой кости. Дистальнее латеральная лодыжка малоберцовой кости формирует латеральную часть голеностопного сустава. Большеберцовая и малоберцовая кости передают массу тела на таранную кость стопы.
а) Мышцы. P.S. Мышцы голени подразделяются на три группы: переднюю, заднюю и латеральную. Мышцы переднебоковой области голени разделяются на переднюю группу из 4 мышц и боковую группу из 2 мышц (табл. 1, рис. 2). Данные группы мышц разделены толстой межмышечной фасцией голени: передняя межмышечная перегородка голени разделяет переднюю и боковую группы мышц, а задняя межмышечная перегородка голени — боковую группу мышц и мышцы задней области голени.
Передняя группа мышц голени — передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев и третья малоберцовая мышца:
• начинаются от большеберцовой кости и прикрепляются к дорсальной поверхности плюсневых костей и дистальным фалангам стопы;
• осуществляют дорсальное сгибание в голеностопном суставе и разгибают пальцы стопы.
Рисунок 2. Поперечное сечение правой голени, вид в дистальнопроксимальном направлении.
Боковая группа мышц голени — длинная малоберцовая и короткая малоберцовая мышцы:
• начинаются от латеральной поверхности большеберцовой кости и прикрепляются на основании плюсневых костей с I по V;
• супинируют стопу и осуществляют незначительное подошвенное сгибание в голеностопном суставе.
б) Нервы. Переднебоковая область голени иннервируется общим малоберцовым нервом (корешками спинномозговых нервов L4-L5, S1-S2, латеральной ветвью седалищного нерва). Сразу после отделения общего малоберцового нерва от большеберцового нерва в подколенной ямке он отдает мелкие кожные ветви — латеральный нерв икры. Этот нерв, в свою очередь, отдает коммуникантную ветвь, которая соединяется с медиальным кожным нервом икры (ветвью большеберцового нерва), образуя икроножный нерв.
Икроножный нерв осуществляет чувствительную иннервацию кожи заднебоковой области голени и стопы.
Общий малоберцовый нерв спускается через подколенную ямку и входит в область голени, оборачиваясь вокруг шейки малоберцовой кости, разделяясь в этой точке на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Поверхностный малоберцовый нерв спускается в боковой области голени, иннервируя длинную и короткую малоберцовые мышцы и осуществляет чувствительную иннервацию кожи боковой области голени и стопы.
Глубокий малоберцовый нерв спускается вниз на голень и иннервирует переднюю группу мышц голени. Он проникает на стопу между длинным разгибателем пальцев и длинным разгибателем большого пальца и осуществляет чувствительную иннервацию маленького участка кожи на дорсальной поверхности в промежутке между I и II пальцами.
в) Артерии. Кровоснабжение передней области голени осуществляется передней большеберцовой артерией (ветвью подколенной артерии).
Передняя большеберцовая артерия начинается на задней поверхности верхней части голени и проходит через отверстие в межкостной перепонке, попадая в переднее фасциальное ложе голени. Она спускается книзу на межкостной перепонке в передней области голени между сухожилиями передней большеберцовой мышцы и длинным разгибателем большого пальца. Как только большеберцовая артерия переходит на стопу, она становится дорсальной артерией стопы.
Дополнительные ветви передней большеберцовой артерии:
• передняя большеберцовая возвратная артерия, которая отдает ветви сразу после вхождения в переднее фасциальное ложе голени и анастомозирует с ветвями подколенной артерии, идущими к коленному суставу;
• медиальная передняя лодыжковая артерия, которая отдает ветви проксимально и анастомозирует с медиальной лодыжковой ветвью задней большеберцовой артерии;
• латеральная передняя лодыжковая артерия, которая анастомозирует с прободающими ветвями малоберцовой артерии.
Кровоснабжение двух малоберцовых мышц в боковой области голени осуществляется в основном малоберцовой артерией (боковой ветвью задней большеберцовой артерии). Длинная малоберцовая мышца также получает кровь из передней большеберцовой артерии.
г) Вены и лимфатические сосуды. Отток венозной крови от поверхностных тканей стопы осуществляется через тыльную венозную дугу стопы. Кровь от медиального конца тыльной венозной дуги оттекает в большую подкожную вену ноги, которая поднимается на голень впереди медиальной лодыжки, проходит через медиальную область голени и бедро и впадает в бедренную вену в области бедренного треугольника.
Мелкие подкожные вены начинаются от латерального конца тыльной венозной дуги. Они поднимаются вместе с икроножным нервом позади латеральной лодыжки и собирают кровь от поверхностных тканей стопы и нижней части голени, прежде чем впадают в подколенную вену в подколенной ямке.
Кровь из глубоких слоев переднебоковой области голени оттекает через прилежащие вены, которые сопровождают переднюю и заднюю большеберцовые артерии и их ветви. Эти глубокие вены участвуют в формировании подколенной вены.
Крупные лимфатические сосуды голени сопровождают крупные артерии, большую и малую подкожные вены ноги и впадают напрямую в паховые лимфатические узлы. Более мелкие и поверхностные лимфатические сосуды от медиальной части голени впадают в паховые лимфатические узлы. Лимфа от латеральной части голени оттекает в подколенные лимфатические узлы позади коленного сустава, а затем в паховые лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Туннельный синдром. Туннельный синдром — патологическое повышение давления в пределах отдельной анатомической области. Это приводит к снижению тока артериальной крови, ишемии и повреждению нервов. Частые причины туннельного синдрома — травмы, тромбоз глубоких вен и сдавление снаружи, вызванное средствами иммобилизации. Выделяют 4 фасциальных ложа голени:
• переднее фасциальное ложе, содержащее переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца и длинный разгибатель пальцев, а также глубокий малоберцовый нерв;
• боковое фасциальное ложе, содержащее длинную и короткую малоберцовую мышцы, а также поверхностный малоберцовый нерв;
• поверхностное заднее фасциальное ложе, содержащее икроножную и камбаловидную мышцы, а также икроножный нерв;
• глубокое заднее фасциальное ложе, содержащее длинный сгибатель пальцев, длинный сгибатель большого пальца и заднюю большеберцовую мышцу, а также большеберцовый нерв.
Из-за плотной фасции, окружающей их, риск развития туннельного синдрома в переднем фасциальном ложе голени особенно высокий.
Туннельный синдром вызывает интенсивную боль, которая усиливается при малейших движениях и пальпации во время осмотра (боль иногда может казаться выходящей за пределы исследуемой области).
Признаки при осмотре — слабость дорсального сгибания большого пальца и снижение чувствительности в первом межпальцевом промежутке из-за сдавления глубокого малоберцового нерва. Диагноз подтверждают прямым измерением давления в футляре. Нормальное давление в фасциальном ложе составляет менее 10 мм рт.ст. Патологическое давление определяют как давление, которое способно вызвать ишемию и некроз тканей. Обычно это происходит при значении давления выше 40 мм рт.ст.
Туннельный синдром при отсутствии лечения приводит к цианозу, исчезновению периферического пульса, парестезии и параличу пораженной конечности. Лечение заключается в фасциотомии (хирургическом вскрытии фасциального ложа) и удалении всех некротизированных тканей. После хирургического вмешательства рану оставляют открытой в течение нескольких дней до момента уменьшения отека, после чего рану ушивают или проводят другое требующееся лечение.
2. Перелом большеберцовой кости. Большеберцовая кость лежит поверхностно в передней области голени и легко пальпируется. Прямое воздействие на большеберцовую кость может вызвать открытый или закрытый перелом ее диафиза. Переломы головки большеберцовой кости обычно возникают вследствие воздействия по оси (сдавления). Пациенты с переломом большеберцовой кости обычно неспособны ходить из-за боли и нестабильности голени. Прежде чем продолжить осмотр, следует наложить шину.
В стационаре с помощью осмотра и рентгенографии устанавливают тип перелома. Поперечные переломы большеберцовой кости можно лечить с помощью введения в костномозговой канал металлического стержня. Открытые раздробленные переломы лечат с помощью наружной фиксации. У молодых пациентов или пациентов со спиральными переломами большеберцовой кости иммобилизация может быть единственным способом лечения.
Рисунок 3. Переднебоковая область голени — поверхностная анатомия. Вид спереди и сбоку правой голени молодого мужчины. Видны вены на дорсальной поверхности стопы, формирующие систему подкожной вены.
Рисунок 4. Переднебоковая область голени — поверхностное препарирование. Переднебоковая область правой голени. Можно увидеть все шесть мышц; их сухожилия освобождены от удерживателя мышц-разгибателей. Видна передняя большеберцовая мышца, которая лежит латеральнее большеберцовой кости при взгляде с этой стороны.
Рисунок 5. Переднебоковая область голени — поверхностное препарирование. Правая голень. Длинный разгибатель пальцев и длинная малоберцовая мышцы удалены, чтобы показать поверхностные и глубокие малоберцовые нервы и переднюю большеберцовую артерию.
Рисунок 6. Переднебоковая область голени — глубокое препарирование. Продолжение препарирования, представленного на рис. 5. Разгибатель пальцев и сухожилия удалены, чтобы показать на всю длину переднюю большеберцовую артерию, дорсальную артерию стопы, поверхностный и глубокий малоберцовые нервы. Глубокий малоберцовый нерв располагается на межкостной перепонке.
Рисунок 7. Переднебоковая область голени — остеология. Спереди видны параллельно расположенные большеберцовая и малоберцовая кости; они соединены межкостной перепонкой, функционально становясь единой структурой.
Рисунок 8. Переднебоковая область голени—рентгенограмма (прямая проекция). Малоберцовая кость расположена латеральнее большеберцовой. В этой проекции легко увидеть, как масса тела передается с бедренной кости на большеберцовую и затем с большеберцовой на таранную. На рентгенограмме мягкотканные структуры различаются плохо, но край между мышцами и подкожно-жировой клетчаткой виден.
Рисунок 9. Переднебоковая область голени — КТ (аксиальная проекция, дистально-проксимальное направление). Различимость мышц зависит от количества межмышечной жировой ткани. Отмечается положение большой подкожной вены ноги.
Рисунок 10. Переднебоковая область голени — MPT (аксиальная проекция, дистально-проксимальное направление). Отмечается, что различение мышц лучше оценивается на МРТ, чем на КТ, из-за яркого вида жировой ткани. Сосуды хорошо визуализируются по черной окраске. Отмечается положение передней большеберцовой мышцы.
