Пищеварительный тракт начинается с ротовой полости (рис. 1 и 2). Она простирается от губ до ротоглотки и ограничена небом и щеками, которые формируют свод, стенки и дно ротовой полости. Ротовая полость является начальным пунктом обработки пищи и каналом для дыхания и речи. Костная основа ротовой области обеспечивается нижней челюстью и костями черепа.
Рисунок 1. Полость рта — внешние ориентиры.
Рисунок 2. Полость рта — сагиттальный срез.
Твердое небо — часть свода ротовой полости — сформировано небными отростками верхней челюсти и горизонтальными пластинками небных костей. Мягкое небо свешивается с заднего края твердого неба и отграничивает полость рта от глотки. Во время глотания мягкое небо препятствует поступлению пищи в полость носа. Передняя и задняя основы ротовой области представлены нижней и верхней челюстью соответственно. Дно ротовой области занято языком, который также поддерживает своими мышцами подчелюстную область.
а) Мышцы. Круговая мышца рта и щечная мышца — мышцы выражения лица, и, соответственно, поддерживают губы и щеки. Они выполняют вспомогательную функцию в процессе жевания. Иннервируются данные мышцы лицевым нервом [VII пара].
Пять пар мышц поддерживают мягкое небо и участвуют в акте глотания (табл. 1). Язык является комплексом мышц, покрытых слизистой оболочкой, которые опираются на дно ротовой полости. Язык крепится к подъязычной кости и нижней челюсти и поддерживается подбородочно-подъязычной и челюстно-подъязычной мышцами. Мышцы языка делятся на внешние и внутренние (табл. 2).
б) Нервы. Эволюционно верхняя и нижняя челюсти иннервируются ветвями тройничного нерва [V пара]. Верхняя губа иннервируется губными ветвями нижнеглазничного нерва, исходящего от верхнечелюстного нерва [V2], а нижняя губа иннервируется подбородочной ветвью нижнего альвеолярного нерва, отходящего от нижнечелюстного нерва [V3]. Твердое и мягкое небо получают чувствительную иннервацию от носонебного и большого и малого небных нервов, которые выходят из крылонебной части верхнечелюстного нерва [V2].
Зубы верхней челюсти иннервируются передними, средними и задними альвеолярными ветвями верхнечелюстного нерва [V2]. Зубы нижней челюсти иннервируются нижним альвеолярным нервом и резцовыми ветвями нижнечелюстного нерва [V3]. Общую чувствительность передних 2/3 языка осуществляет язычный нерв (ветвь нижнечелюстного нерва), а языкоглоточный нерв [IX пара] иннервирует заднюю треть языка.
Вкусовые сосочки на передних двух третях языка иннервируются лицевым нервом [VII пара] (барабанной струной), а вкусовые сосочки на задней трети — языкоглоточным нервом [IX пара]. Двигательная иннервация языка осуществляется подъязычным нервом [XII пара], кроме небно-язычной мышцы, которая иннервируется добавочным нервом [XI пара] в составе блуждающего нерва [X пара].
в) Артерии. Кровоснабжение ротовой области осуществляется главным образом ветвями наружной сонной артерии. Твердое и мягкое небо получают кровь из клиновидно-небной и нисходящей небной артерий, которые являются ветвями третьего отдела верхнечелюстной артерии. Верхняя и нижняя альвеолярные артерии (разветвление верхнечелюстной артерии) снабжают кровью зубы верхней и нижней челюстей.
Кровоснабжение области щек осуществляется поперечной лицевой артерией (ветвь верхнечелюстной артерии), лицевой и щечной артериями (ветви наружной сонной артерии). Язычная артерия является основной артерией, кровоснабжающей язык.
г) Вены и лимфатические сосуды. Вены дренируют ротовую область параллельно артериям. Сосуды, которые идут вдоль верхнечелюстной артерии, возвращают кровь к крыловидному сплетению внутри подвисочной ямки. Оттуда вены идут к внутренней яремной вене или общей лицевой вене. Кровь из щечного региона течет к лицевой вене. Язык дренируется глубокими язычными венами, которые опорожняются во внутреннюю яремную вену.
д) Слюнные железы. Существует всего 3 парные большие слюнные железы — околоушные, поднижнечелюстные и подъязычные железы (рис. 3). Также в ротовой полости имеется много малых слюнных желез — язычные, небные, щечные и губные.
Рисунок 3. Большие слюнные железы.
Секрет из этих желез смачивает рот, инициирует (запускает) пищеварение, помогает в жевании, глотании и фонации.
Околоушная железа, самая большая из слюнных желез, находится между нижней челюстью и сосцевидным отростком височной кости. Подчелюстная железа на дне рта разделена на поверхностную и глубокую части, которые окутывают заднюю сторону челюстно-подъязычной мышцы. Проток исходит из глубокой части железы и проходит спереди между подъязычноязычной и челюстно-подъязычной мышцами и открывается в ротовую полость латеральнее уздечки языка, расположенной по средней линии. Подъязычная железа лежит глубоко в слизистой оболочке и выделяет слюну на дно рта.
Поднижнечелюстные и подъязычные железы иннервируются постганглионарными волокнами, которые исходят из верхнего шейного ганглия и проходят рядом с язычной и лицевой артериями. Венозный отток осуществляется в язычную и лицевую вены. Отток лимфы происходит в малые сосуды, которые опорожняются в поднижнечелюстные узлы.
е) Клинические взаимосвязи:
1. Тонзиллит. Тонзиллит — воспаление небных миндалин. Для них характерны продромальные явления со стороны верхних дыхательных путей: застойные явления в носу, головная боль, лихорадка, миальгия и кашель, которые могут предшествовать или сопровождать фарингит (острую боль в горле). Продромальные явления могут и отсутствовать — в зависимости от инфекционного возбудителя.
Пациентов, у которых имеются часто повторяющиеся инфекции или увеличение миндалин, которое является причиной частичной обструкции дыхательных путей, как правило, направляют к общему хирургу или отоларингологу для определения диагноза и лечения. Если необходимо, небные миндалины удаляют хирургическим путем.
2. Воспаление слюнных желез (сиалоаденит). Сиалоаденит — воспаление слюнной железы, причиной которого являются инфекция и обструкция железы бактериями, вирусами или слюнными камнями. Активная инфекция вызывает боль и увеличение в объеме пораженной железы, а также лихорадку. Наиболее частыми причинами инфекционных сиалоаденитов являются стафилококк и вирус эпидемического паротита. Бактериальные инфекции лечат антибактериальными препаратами.
При другой этиологии сиалоаденитов применяют оральную гидратацию и средства, стимулирующие слюноотделение (медикаменты или пищу, стимулирующие секрецию слюны). Если консервативное лечение неэффективно, применяют хирургическое лечение (удаление железы).
3. Сиалолитиаз. Сиалолитиаз возникает, когда слюнный камень (сиалолит) застревает внутри слюнного протока. Наиболее частая локализация сиалолита — поднижнечелюстной проток. Сиалолитиаз обычно является причиной болей и увеличения железы во время еды соответственно пораженному протоку. Диагноз обычно ставят на основании прямой рентгенографии, так как в среднем 90% камней в поднижнечелюстном протоке рентгеноконтрастны. Для диагностики также используют ультразвуковое исследование (УЗИ) и КТ.
Лечение сиалолитиаза направлено на увеличение слюнотечения через проток с помощью оральной гидратации и средств, стимулирующих слюноотделение. При хронических сиалолитиазах камень удаляют хирургическим путем.
Рисунок 4. Полость рта — поверхностная анатомия. Обзор небных дуг, сформированных небно-язычными и небно-глоточными мышцами. У здоровых пациентов небные миндалины обычно не увеличены и поэтому не видны на данном изображении.
Рисунок 5. Полость рта — сагиттальный слой 1. Удаление нижней челюсти показывает взаиморасположение между околоушной, поднижнечелюстной и подъязычной слюнными железами.
Рисунок 6. Полость рта — сагиттальный слой 2. Осматривая левую сторону среза на трупе, видно взаиморасположение языка и твердого и мягкого нёба. Веерообразные борозды на срезанной поверхности языка добавлены, чтобы дать представление об их размерах.
Рисунок 7. Полость рта — сагиттальный слой 3. Здесь виден комплекс взаимоотношений между зубами, языком, ротовой областью и твердым и мягким небом.
Рисунок 8. Полость рта — остеология. Благодаря открытию рта заметно, что большое отверстие находится сразу позади ротовой области.
Рисунок 9. Полость рта — прямая рентгенограмма (переднезадняя проекция). Эта проекция с открытым ртом демонстрирует шейный отдел позвоночного столба по отношению ко рту. Обратите внимание на специальную метку, обозначающую правую строну (R), которую устанавливает рентгенлаборант. Это помогает при осмотре переломов или других отклонений от нормы.
Рисунок 10. Ротовая область — KT (аксиальная проекция). Обратите внимане на взаиморасположение второго шейного позвонка, трахеи и зубов нижней челюсти.
Рисунок 11. Ротовая область — MPT (аксиальная проекция). Обратите внимание на мягкие ткани на уровне верхней челюсти. Также заметно, что спинной мозг находится не небольшом расстоянии кзади от ротовой полости.
Видео анатомия полости рта, лимфоидного кольца Пирогова-Вальдейера, слюнных желез на видео
