Глаз — сложный орган, который преобразует входящий свет в серию электрохимических сигналов, мозг преобразует их как зрительную картину окружающей среды (рис. 1). Глаз имеет плотную внешнюю оболочку (склеру), которая видна снаружи и называется также белочной оболочкой глаза.
Рисунок 1. Срез через глаз, показывающий траекторию падения света на сетчатку
В центральной видимой части глаза находится роговая оболочка, которая представляет собой прозрачную многоуровневую мембрану, через которую свет проходит в глаз и предварительно фокусируется.
Именно поэтому нарушения в структуре роговицы могут снижать зрение.
За роговицей находится передняя камера глаза, заполненная водянистой влагой — прозрачной жидкостью, через которую проходит свет перед тем, как попасть в зрачок. Зрачок — круглое отверстие, окруженное радужной оболочкой, которое является сокращающейся пигментной структурой, регулирующей количество света, попадающего в глаз.
После зрачка свет проходит через хрусталик, когда он сфокусирован, и затем идет через стекловидное тело (прозрачную гелеподобную субстанцию). В заключение свет попадает на сетчатую оболочку, светочувствительные клетки которой посылают нервные импульсы в головной мозг.
а) Слезный аппарат. Слеза, продуцируемая слезным аппаратом, препятствует высушиванию роговицы и конъюнктивы, обеспечивает смазку между глазом и веком, содержит бактерицидные ферменты и улучшает оптическую эффективность роговицы. Она снабжает кислородом лишенную сосудов роговицу.
Слезный аппарат состоит из слезной железы и дополнительных слезных желез, находящихся позади верхнего века в верхнелатеральном углу глазницы, и системы слезоотводящих путей (рис. 2). Слеза проходит через несколько протоков и омывает глаз поперечно, по ходу волнообразной структуры, создаваемой нижним и верхним веком во время моргания. Моргание также способствует удалению инородных тел и бактерий.
Рисунок 2. Слезный аппарат
На медиальном, верхнем и нижнем краях век имеются два отверстия — слезные точки. Они собирают слезу, которая пересекла глаз, и переносят в слезный мешок. Затем слеза направляется в носослезный проток, который открывается в полость носа. Соединение между глазом и носовой полостью объясняет, почему у людей часто при плаче возникают жидкие выделения из носа («слезящийся нос», прозрачная ринорея).
Чувствительная иннервация слезной железы осуществляется слезными нервами, которые являются ветвями глазного нерва [V2], Лицевой нерв [VII пара] дает преганглиозные симпатические волокна, которые входят в крылонебный ганглий. Отсюда нервные волокна входят в скуловую ветвь верхнечелюстного нерва [V1] и слезный нерв (ветвь глазного нерва [V1]), обеспечивая автономную иннервацию слезной железы. Лимфоотток от слезной железы осуществляется в околоушные узлы.
б) Костное строение глазницы. Глазница имеет полость, вход и четыре стенки: верхнюю, нижнюю, латеральную и медиальную. Каждый глаз находится внутри глазницы, которая имеет пирамидальную форму и состоит из открытого переднего поля или основания, задней вершины, свода, дна и медиальной и латеральной стенок (рис. 3).
Рисунок 3. Стенки глазницы
Медиальные стенки расположены параллельно друг другу, тогда как латеральные стенки расходятся по отношению друг к другу на 90°. Каждая стенка глазницы имеет несколько важных, примыкающих к ней анатомических структур:
• свод — переднюю черепную ямку, лобный (фронтальный) синус, лобные доли головного мозга;
• дно — нижнечелюстную пазуху и нижнеглазничные нервы и мышцы;
• медиальную стенку — ячейки решетчатой кости, пазухи клиновидной кости и полость носа;
• латеральную стенку — височную ямку;
• вершину — срединную черепную ямку, височные доли головного мозга, нижневисочную ямку и крылонебную ямку.
Вершина глазницы находится у зрительного канала, в пределах малого крыла клиновидной кости и сразу медиальнее верхней глазничной щели. Края глазницы образованы частями лобной, скуловой, верхней челюстной и слезной кости и формируют защитный обод по краям глазницы.
Костные элементы глазничных стенок:
• свод — глазничная пластинка лобной кости и малое крыло клиновидной кости;
• дно — глазничная поверхность верхней челюсти;
• латеральная стенка — лобный отросток скуловой кости и большое крыло клиновидной кости;
• медиальная стенка — глазничная пластинка решетчатой кости, слезная кость, лобный отросток верхней челюсти, тело клиновидной кости и лобная кость.
Несколько отверстий и щелей формируют проходы для нервов и кровеносных сосудов, которые обеспечивают жизнеспособность глаза. Через глазницу также проходят и другие структуры (см. рис. 3).
в) Мышцы. Наружные мышцы глазного яблока (табл. 1, рис. 4) приводят в движение веки. Мышца, поднимающая верхнее веко, иннервируется глазодвигательным нервом [III пара]. Круговая мышца глаза иннервируется лицевым нервом [VII пара] и мягко или жестко закрывает верхнее и нижнее веко. Это имеет существенное значение для выразительности лица.
Рисунок 4. Наружные мышцы глазного яблока
Остальные внешние мышцы предназначены для поднятия, опускания, смещения кнутри и кнаружи, приведения и отведения глаза. Эти мышцы иннервируются глазодвигательным нервом [III пара], блоковым нервом [IV пара] и отводящим нервом [VI пара].
г) Нервы. Двигательная иннервация осуществляется через глазницу несколькими нервами (рис. 5). Глазодвигательный нерв [III пара] берет начало от ствола мозга и делится на верхнюю и нижнюю ветви. Они проходят через верхнюю глазничную щель и проникают в глазницу. Верхнее ответвление иннервирует верхнюю прямую мышцу и мышцу, поднимающую верхнее веко.
Рисунок 5. Иннервация глазницы (верхний вид правой глазницы)
Нижнее ответвление иннервирует нижнюю прямую, медиальную прямую и нижнюю косую мышцы. В дополнение нижнее ответвление несет преганглиозные парасимпатические волокна, синапс которых находится в цилиарном ганглии (ганглии ресничного тела).
Постганглионарные волокна выходят из ресничного узла и продвигаются вместе с короткими цилиарными нервными волокнами в составе глазного нерва [V1], которые обеспечивают иннервацию сфинктера зрачка и ресничной мышцы (мышцы ресничного тела). Блоковый нерв [IV пара] иннервирует верхнюю косую мышцу. Он входит в глазницу через глазничную щель и проникает в верхний отдел верхней косой мышцы.
Отводящий нерв [VI пара] входит в глазницу через верхнюю глазничную щель, затем следует кпереди, входит в латеральную прямую мышцу и иннервирует ее.
Зрительный нерв [II пара] несет афферентные волокна от сетчатки. Эти волокна берут начало от ганглиозных клеток сетчатой оболочки и сходятся в заднем аспекте глаза. Зрительный нерв [II пара], проходя позади глаза через глазницу, входит в зрительный канал, который, в свою очередь, открывается в среднюю черепную ямку.
Здесь он соединяется с глазным нервом другого глаза, формируя зрительный перекрест (chiasma opticum), где нервные волокна реорганизуются так, что информация о правом и левом полях зрения, как от правого, так и от левого глаза, объединяются в зрительном тракте. Зрительный тракт пересекает головной мозг и идет к зрительной коре, находящейся в затылочной доле.
Глазной нерв [V1] является первым ответвлением от тройничного нерва [V пара]. Этот чувствительный нерв берет начало от тройничного ганглия внутри средней черепной ямки и делится на носоресничный, лобный и слезный нервы. Эти 3 нерва проходят через верхнюю глазничную щель и проникают в глазницу. Внутри глазницы они делятся на ветви, которые обеспечивают чувствительность глазного яблока, глазницы и лица:
• глазное яблоко и конъюнктива иннервируется длинным и коротким ресничными нервами;
• кожа лба, слезная железа и слизистая лобной пазухи иннервируется надблоковым, надглазничным и слезным нервами;
• кожную иннервацию верхнего века и носа осуществляет подблоковый нерв;
• кожную иннервацию решетчатых ячеек и верхней части носа получают от переднего и заднего решетчатого нервов.
Верхнечелюстной нерв [V2] — второе ответвление от тройничного нерва [V пара] — покидает тройничный ганглий за крылонебной ямкой. Отсюда проходит через нижнюю глазничную щель к входу в глазницу. Скуловая ветвь верхнечелюстного нерва [V2] несет постганглиозные нервные волокна, которые берут начало в крылонебном ганглии и идут вместе со скуловым нервом по направлению к слезной железе, где парасимпатическая иннервация стимулирует продуцирование слез.
После входа в глазницу через нижнюю глазничную щель верхнечелюстной нерв [V2] становится нижнеглазничным нервом. Он проходит в нижнеглазничной борозде и в канале внутри верхней челюсти и выходит через подглазничное отверстие, обеспечивая чувствительную иннервацию лица.
д) Артерии. Кровоснабжение глаза и глазничных структур осуществляется из ветвей глазничной артерии (рис. 6), являющихся ветвью внутренней сонной артерии. В глазницу она входит через зрительный канал вместе со зрительным нервом [II пара].
Рисунок 6. Кровоснабжение глазницы
Глазная артерия делится на несколько ветвей:
• ресничные ветви к глазному яблоку;
• мышечные ветви к наружным глазным мышцам;
• добавочные ветви, которые сопровождают надглазничный, надблоковый, слезный и передний и задний решетчатые нервы.
Конечная ветвь глазной артерии образует центральную артерию сетчатки. Этот сосуд является концом артерии и не анастомозирует с другими артериями, так что при ее обструкции сетчатка лишится кровоснабжения. Это приведет к дефектам полей зрения, а в случаях полной окклюзии возможна слепота.
е) Вены и лимфатический отток. Глазница дренируется верхней и нижней глазными венами и подглазничной веной; вены глазного яблока дренируются в вортикозные вены. Центральная вена сетчатки впадает в верхнюю глазную вену. Эти вены опорожняются во внутричерепной венозный дуральный кавернозный синус.
Лимфатический отток из глазницы осуществляется в околоушные узлы.
ж) Клинические взаимосвязи. Эрозия роговицы. Причиной эрозии роговицы (рис. 7) является ее повреждение инородным телом. Многие пациенты жалуются на то, что вынуждены тереть глаза из-за раздражения или боли. Они также могут жаловаться на слезотечение, нерезкое (расплывчатое) зрение и покраснение глаза.
Рисунок 7. Эрозия роговицы
При осмотре глаз обычно слезится и имеет воспаленную, гиперемированную конъюнктиву. Инородное тело можно увидеть при обычном осмотре. Диагностике помогает введение местного анестетика непосредственно в конъюнктивальный мешок, что способствует более доскональному исследованию. Глаз может быть окрашен с помощью флуоресцеина, который фиксируется в области дефекта поверхности роговицы, что видно под ультрафиолетовым облучением. Щелевая лампа используется для исследования структур в переднем сегменте глаза.
Лечение эрозии роговицы нацелено на удаление любого инородного тела путем промывания глаза стерильными растворами по мере необходимости. Антибиотики в каплях часто назначаются для предупреждения вторичной инфекции. Также рекомендуется дополнительное исследование специалистом (оптометристом).
Видео анатомия мышц глаза и глазодвигательных нервов
