Область носа включает нос, полость носа и околоносовые пазухи. В этой области воздух фильтруется, увлажняется и согревается до входа в дыхательный тракт. Полость носа содержит специфическую обонятельную слизистую оболочку, обеспечивающую восприятие запахов.
а) Наружный нос. Верхняя часть наружного носа является костной и состоит из парных носовых костей и лобных отростков верхней челюсти. Нижняя вытянутая часть носа является хрящевой и образована большим и малым крыловидными хрящами и непостоянным количеством дополнительных хрящей (рис. 1).
Рисунок 1. Нос (переднелатеральный вид)
Треугольная форма, формируемая носовыми хрящами, является архитектурно стабильной структурой, открытой для воздушного потока. Кожа, покрывающая нос, подвижна над носовыми костями, но прочно фиксирована над хрящами. Наружный нос имеет две ноздри, в которые поступает воздух во время вдоха.
Прикрепленные к наружному носу мышцы для дилатации и сморщивания (разглаживания) носа, натягивающая и сжимающая мышцы соответственно, которые иннервируются лицевым нервом [VII пара].
Чувствительная иннервация наружного носа обеспечивается ветвями глазного нерва [V1] и верхнечелюстного [V2] нерва (результат деления тройничного нерва [V пара]). Кровь доставляется ветвями глазной артерии (ветвь внутренней сонной артерии), а также лицевой артерией (ветвь наружной сонной артерии). Венозный отток клинически важен, так как лицевая и глазная вены сообщаются с кавернозным синусом внутри полости черепа, что является потенциальным путем проникновения инфекции с поверхности лица в головной мозг и внутричерепные структуры.
б) Полость носа. Полость носа простирается от преддверия носа до хоан (задних носовых отверстий) (табл. 1). Полость носа имеет дно, свод, 2 латеральные стенки и срединную носовую перегородку, которая делит ее пополам. Стенки полости носа покрыты респираторным (дыхательным) эпителием. Обонятельный эпителий, участвующий в восприятии запахов, расположен на передней части носовой перегородки и верхней носовой раковине.
Свод полости носа узкий, в виде арки, идет от нижней до передней черепной ямки. Спереди назад свод сформирован носовыми хрящами, носовой и лобной костями, решетчатой пластинкой решетчатой кости и телом клиновидной кости.
Парные горизонтальные пластинки небных костей и небный отросток верхней челюсти формируют дно полости носа и свод ротовой полости. Отверстия, через которые проходят большой и малый небные нервы и сосуды, расположены сзади. Резцовое отверстие, через которое проходит носонебный нерв, расположено спереди.
Носовая перегородка, расположенная спереди, сформирована хрящом. Кзади от него лежат перпендикулярная пластина решетчатой кости и сошник. Латеральные стенки полости носа состоят из 3 горизонтально ориентированных костных медиальных выступов — верхней, средней и нижней носовых раковин, которые увеличивают площадь поверхности полости носа (рис. 2).
Рисунок 2. Внутренняя анатомия носа
Область до передней части верхней носовой раковины занимает клиновидно-решетчатый карман, а нижним отделом к каждой носовой раковине является соответствующий носовой ход. Средняя часть носового хода имеет выпячивание, которое содержит срединные ячейки решетчатой кости.
Ниже решетчатых пузырьков имеется полулунная щель (хиатус) в виде отверстия. Здесь открываются лобная и верхнечелюстная пазухи, а также передние ячейки решетчатой кости. Клиновидная пазуха открывается в клиновидно-решетчатый карман, в свою очередь, задние решетчатые ячейки открываются в задний носовой ход. Каждый из параназальных синусов открывается в полость носа на ее латеральной стенке.
Слезы из слезной железы стекают в нижний носовой ход через носослезный канал.
г) Артерии. Глазная артерия (ветвь внутренней сонной артерии) и клиновиднонебная артерия (ветвь верхнечелюстной артерии) снабжают кровью полость носа (см. рис. 3).
д) Вены и лимфатические сосуды. Вены, дренирующие полость носа, несут кровь к крыловидному венозному сплетению внутри нижневисочной ямки и к лицевым венам. Лимфоотток от задней полости носа осуществляется к заглоточным лимфатическим узлам, а от передней полости носа — к позадинижнечелюстным лимфатическим узлам.
е) Околоносовые пазухи. Околоносовые пазухи образованы и находятся внутри верхней челюстной, решетчатой, лобной и клиновидной костей. При рождении они малы; растут медленно и непрерывно в детском возрасте и быстро во время юности до их истинных размеров в зрелости. Всего их 4 пары — верхнечелюстные, лобные, клиновидные пазухи и решетчатые ячейки (рис. 4, табл. 2).
Рисунок 4. Околоносовые пазухи
Околоносовые пазухи покрыты дыхательным (респираторным) эпителием, реснички которого перемещают секрет по направлению к полости носа. Существует мнение, что синусы выполняют следующие функции:
• содействуют вокальному резонансу;
• снижают массу черепа;
• защищают интракраниальные структуры;
• увеличивают поверхность области для дополнительной секреции слизи.
Клинически они имеют большое значение, так как часто являются местом локализации инфекции.
ж) Клинические взаимосвязи:
1. Кровотечение из носа (epistaxis). Кровотечения из носа обычно встречаются у детей, с возрастом их количество снижается. Наиболее часто кровотечения возникают в передней части полости носа. Пациенты обычно сообщают о травме носа, полученной при длительном высмаркивании, прямом высмаркивании или слишком энергичном вытирании носа. Если кровотечение не останавливается сразу, требуется неотложное лечение. Наиболее частым местом кровотечения служит слизистая передней части полости носа.
Прямое прижатие с обеих сторон хрящевой части носа в течение 15-20 мин обычно останавливает кровотечение из носа. Если этого не происходит и если имеется кровотечение из более глубоких частей носа, требуется более сложное специальное лечение, такое как тампонада носа. Однако большинство пациентов не нуждается в специальном лечении.
Необходимо информировать пациентов о мерах предупреждения травмы носа, вызванной вытиранием носа или высмаркиванием. Нужно избегать медикаментов, которые усиливают кровотечение и пролонгируют кашель и напряжение живота. Также рекомендовано местное применение антибиотиков и увлажнителей для поддержания влажности слизистой оболочки полости носа.
2. Синусит. Синусит — воспаление одной или нескольких околоносовых пазух (решетчатых ячеек, верхнечелюстного, лобного или клиновидного синуса). Параназальные синусы представляют собой полые пространства внутри лицевых костей, от которых они и получили свое название. Синусы сообщаются с носовой полостью через небольшие отверстия. Каждый синус покрыт специфическим слоем слизистых клеток, продуцирующих слизь.
При нормальных условиях слизь внутри синуса захватывает вдыхаемые небольшие частицы пыли, и слизистая оболочка переводит ее в полость носа и затем в ротоглотку для выведения с кашлем, чиханьем или глотанием. Синусы также снижают вес черепа, и также усиливают резонанс во время разговора. Именно нарушения во внутренней среде синуса ведут к синуситам.
Одна из самых частых причин острых синуситов — вирусная инфекция верхних дыхательных путей, которая блокирует отток слизи через отверстия синусов, что препятствует удалению инфекционных агентов (вирусов или бактерий) из полости синуса.
При осмотре производят мягкую (нежную) перкуссию над пораженным синусом. В дополнение, при осмотре носа обыкновенно наблюдают густые желтые (слизисто-гнойные) выделения, а также отек и покраснение слизистой оболочки. Положение наклона головы обычно усиливает боль внутри пораженного синуса. При хронических синуситах в качестве дополнительной диагностики берется мазок для посева.
Прямая рентгенография или КТ значительно облегчают диагностику, но обычно остаются в резерве для более тяжелых случаев. С помощью данных методов можно выявить уровень жидкости с воздухом внутри пораженного синуса или утолщение слизистой оболочки (обычно КТ более информативна).
Рисунок 5. Hoc — поверхностная анатомия. Общий обзор треугольной формы наружного носа.
Рисунок 6. Hoc — поверхностный слой. Латеральный вид правой стороны носа. Обзор крыловидного хряща носа и наружной носовой артерии и нерва.
Рисунок 7. Hoc — сагиттальный слой 1. Это сагиттальный срез головы непосредственно слева от носовой перегородки. У большинства людей носовая перегородка отклоняется в сторону от средней линии.
Рисунок 8. Hoc — сагиттальный слой 2. Это продолжение среза, изображенного на рис. 7, для показа клиновидно-небной артерии на носовой перегородке. Часть задней носовой перегородки удалена для показа нижней носовой раковины.
Рисунок 9. Hoc — сагиттальный слой 3. Носовая перегородка удалена для показа верхней, средней и нижней раковин. Также обзор отверстия слуховой трубы, которая связывает носоглотку со средним ухом.
Рисунок 10. Hoc — сагиттальный слой 4. Носовая перегородка и нижняя часть нижней носовой раковины удалены для демонстрации отверстия носослезного протока.
Рисунок 11. Hoc — остеология. Передний вид грушевидного отверстия носа. Обзор средней и нижней носовых раковин.
Рисунок 12. Hoc — рентгенограмма в прямой проекции. Можно увидеть костные детали носа. На этом примере перегородка смещена вправо. Заметим локализацию нижней носовой раковины и сравним эту проекцию с рис. 11.
Рисунок 13. Hoc и пазухи — KT (фронтальная проекция). Ясно визуализируются кости и мягкие ткани носовой раковины. Заметим, что слизистая оболочка носовых раковин улитки у пациента толще с левой стороны. Это нормальное физиологическое утолщение слизистой, перемежающее слева направо, варьирует во времени и облегчает единовременное прохождение первичного воздушного потока через полость носа.
Рисунок 14. Hoc и пазухи — MPT (фронтальная проекция). Показывает, как полость носа тесно соприкасается с воздухоносными ячейками решетчатого лабиринта и с верхнечелюстной пазухой.
