Контрольные вопросы по сосудистым заболеваниям почек в терапии
1. Вас просят рассмотреть случай, касающийся 67-летнего мужчины, который проходит обследование в связи с прогрессирующей болью в груди. У него СД-2 и ХБП (HbAlc 8,7%, креатинин в сыворотке 2,1 мг/дл).
Другие анализы включают соотношение общего ХС к ЛПВП 7,2 и отдаленный анамнез курения (15 пачка/ лет), но он бросил курить 20 лет назад. Также отмечается плохо контролируемая АГ и, несмотря на лечение атенололом, гидрохлоротиазидом и амлодипином, систолическое АД остается >180 мм рт.ст.
Он заявляет, что принимает все ЛС, но не очень хорошо соблюдает диету. ФВ по данным ЭхоКГ составляет 40%, а стресс-ЭхоКГ показала отклонения движения передней стенки. Что вы порекомендуете сделать?
A. МРТ почечной артерии с усилением гадолинием после гидратации 0,5% изотоническим раствором натрия хлорида в течение ночи. Если выявлен стеноз почечной артерии, необходимо провести почечную ангиографию во время катетеризации сердца, в которой он также нуждается.
B. Продолжить катетеризацию сердца после ночной гидратации. Выполнить ангиографию почечной артерии только в том случае, если пациенту потребуется АКШ. Если выполняется коронарное стентирование, отложить почечную ангиографию на 6 нед, чтобы снизить повреждающее действие контрастного вещества.
C. Начать терапию статинами и откорректировать лечение диабета. Когда кардиологическое обследование будет завершено, рассмотреть возможность назначения иАПФ при сохранении почечной функции, после чего продолжить наблюдение за концентрацией креатинина в сыворотке.
D. Назначить допплерографическое исследование почечной артерии с показателями резистивности. Если стеноз одной/обеих почечных артерий >60%, а индекс резистивности <0,8, приступить к стентированию почечной артерии с наибольшим поражением, при необходимости провести стентирование второй артерии.
E. Ничего из вышеперечисленного.
Ответ С. Пациент принимает несколько антигипертензивных ЛС, но его АД плохо контролируется, присутствуют почечная дисфункция, дисфункция ЛЖ и вероятна ИБС. Следовательно, у него много факторов риска атеросклеротического стеноза почечной артерии.
Многочисленные РКИ не показали эффективности реваскуляризации почек при атеросклеротическом стенозе почечной артерии, поэтому скрининг этой патологии не принесет клинической пользы. Кроме того, его предполагаемая СКФ, вероятно, будет <30 мл/мин, что делает гадолиний противопоказанным.
С другой стороны, коррекция факторов риска и добавление иАПФ при дисфункции ЛЖ и СД имеют наибольшую клиническую пользу в плане уменьшения серьезных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий.
