Сосудистые заболевания почек включают поражения артерий и вен, которые могут значительно повлиять на функцию почек, изменяя гемодинамику клубочков, на ультрафильтрацию и функцию канальцев. Атеросклеротический стеноз почечной артерии является важной причиной вторичной АГ и сопровождается более высокими показателями ССЗ и смертности. Кроме того, тромбоз, эмболия и воспаление, затрагивающие микрососудистую сеть почек/почечные вены, могут стать причиной ОПП и ХБП.
а) Определение. Сужение почечных артерий, чаще всего обусловленное атеросклерозом, может вызвать гипоперфузию одной/ обеих почек. Фибромускулярная дисплазия почечных артерий — гораздо менее распространенная причина стеноза почечной артерии, требующая своевременной диагностики в связи с наличием эффективного лечения. Другие состояния, которые приводят к стенозу почечной артерии, включают васкулит, нейрофиброматоз, врожденные перетяжки, внешнюю компрессию, травматическое повреждение, расслоение и пост-лучевое повреждение.
б) Эпидемиология. Хотя распространенность стеноза почечной артерии в общей популяции относительно невелика и не зависит от этнической принадлежности, она значительно увеличивается с возрастом и достигает >20% к девятому десятилетию. Распространенность значительно выше у пациентов с резистентной АГ. Атеросклеротическое заболевание артерии, на которое приходится 90% всех поражений, чаще встречается у пожилых людей и у пациентов с традиционными сердечно-сосудистыми факторами риска, такими как АГ, гиперлипидемия, курение и СД.
Этот вариант стеноза почечной артерии часто встречается у пациентов с СН, многососудистой коронарной болезнью, стенозом сонной артерии и атеросклеротическим поражением периферических сосудов.
Напротив, фибромускулярная дисплазия чаще встречается у более молодых пациентов, средний возраст которых на момент постановки диагноза составляет 52 года. В целом 80-90% пациентов женского пола, но реноваскулярная фибромускулярная дисплазия, по-видимому, не имеет такой гендерной дифференциации. Точная распространенность фибромускулярной дисплазии неизвестна, но в одном исследовании с участием >2500 потенциальных доноров почек, обследованных с помощью КТ-ангиографии, частота составила 4,4%.
У 31% пациентов из этой группы ранее была диагностирована АГ. Фибромускулярная дисплазия, которая является важной причиной излечимой АГ у молодых пациентов без факторов риска ССЗ, патологически и ангиографически отличается от атеросклеротического заболевания. Причина этой патологии остается неизвестной, но считается, что к ней могут предрасполагать генетические, гормональные и механические факторы.
в) Патофизиология. Патобиология стеноза почечной артерии атеросклеротической этиологии идентична таковой при атеросклерозе других артериальных бассейнов. Фибромускулярная дисплазия, напротив, включает четыре различных гистопатологических типа: медиальная фиброплазия, которая является наиболее распространенной, составляет 75-80% случаев; перимедиальная фиброплазия с нерегулярным утолщением средней оболочки артерии; медиальная гиперплазия с гиперплазией гладких мышц без фиброза; фиброплазия интимы.
В отличие от атеросклеротического поражения, которое локализуется в остиальных и проксимальных сегментах почечных артерий, фибромускулярная дисплазия чаще поражает средний и дистальный сегменты артерий. Помимо стеноза, у 20-25% пациентов могут развиться аневризмы/расслоение.
Гипоперфузия почек вызывает два патофизиологических эффекта. Первый — активация РААС, в результате чего происходят сужение сосудов, опосредованное ангиотензином, задержка натрия, опосредованная альдостероном, и высвобождение АДГ. Повышенный симпатический тонус и задержка жидкости приводят к АГ. Эти механизмы объясняют эффективность иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина в борьбе с АГ у пациентов при фибромускулярной дисплазии.
Второй механизм, который чаще встречается у пациентов с атеросклеротическим заболеванием и реже при фибромускулярной гиперплазии, является результатом тяжелых и повторяющихся приступов гипоперфузии, которые вызывают тубулоинтерстициальное и микрососудистое повреждение. Устойчивая активация РААС может приводить к эндотелиальной дисфункции, повреждению эпителия, окислительному стрессу, воспалению, высвобождению эндотелина и дополнительным прессорным механизмам. К осложняющим факторам, которые могут способствовать повреждению сосудов, относятся курение, пожилой возраст, дислипидемия, СД и АГ.
Хроническое повреждение, вызванное этими прессорными механизмами, может не реагировать на реваскуляризацию и в конечном итоге привести к атрофии канальцев, интерстициальному фиброзу и прогрессии ХБП.
Об ишемической нефропатии говорят, когда имеет место нарушение функции почек, обусловленное снижением перфузии, что типично для гемодинамически значимого стеноза почечной артерии. В отличие от перфузии сердечной ткани или ткани ГМ, перфузия почек в первую очередь определяется клубочковой ультрафильтрацией и обычно превышает метаболические потребности почек в >10 раз. Следовательно, серьезного повреждения почек не происходит до тех пор, пока перфузия всей их паренхимы не будет значительно снижена.
Эти принципы объясняют, почему почечная дисфункция редко связана с гемодинамически значимой фибромускулярной дисплазией, но чаще встречается при атеросклеротическом стенозе почечной артерии, при котором персистирующее нарушение перфузии сочетается с факторами риска атерогенности, а не гипоперфузия как таковая объясняет сопутствующую дисфункцию почек.
г) Клинические проявления. Клинические признаки стеноза почечной артерии возникают в основном из-за реноваскулярной АГ и ишемической нефропатии. Пациенты обычно страдают от резистентной АГ, невосприимчивой к высоким дозам нескольких гипотензивных ЛП.
Пациенты с фибромускулярной дисплазией часто жалуются на головную боль и пульсирующий шум в ушах. Следует подозревать фибромускулярную дисплазию у молодых пациентов, особенно у женщин, у которых недавно развилась АГ при отсутствии факторов риска ССЗ/семейного анамнеза АГ. Поскольку пациентам с фибромускулярной дисплазией часто помогает реваскуляризация почечной артерии, рекомендуется почечная допплерография, являющаяся предпочтительным скрининговым тестом у этих пациентов. Если УЗИ почечной артерии предполагает значительный ее стеноз, следует рассмотреть возможность проведения почечной ангиографии (рис. 1).
Рисунок 1. Селективная артериограмма правой почечной артерии, демонстрирующая фибромускулярную дисплазию. Типичные проявления медиальной формы фибромускулярной дисплазии в виде «бусинок на нитке»
Пациенты с атеросклеротическим стенозом почечной артерии могут страдать от ишемической нефропатии, АГ и ОКС. Кроме того, стеноз почечной артерии часто выявляется случайно у бессимптомных пациентов. У пациентов с подозрением на атеросклеротический стеноз почечной артерии, которым может помочь реваскуляризация, следует рассмотреть возможность проведения допплерографии почечных артерий, КТ-ангиографии и МР-ангиографии.
д) Диагностика. Поскольку клинические проявления фибромускулярной дисплазии часто можно нивелировать с помощью эндоваскулярных вмешательств, ее своевременная диагностика имеет большое значение. Однако при атеросклеротическом стенозе почечной артерии, при котором процедура реваскуляризации имеет незначительные преимущества или не дает никаких результатов, установление диагноза в основном влияет на выбор медицинской тактики. Дуплексное УЗИ, которое непосредственно визуализирует почечные артерии и обеспечивает измерение скорости, позволяет предположить стеноз почечной артерии, когда пиковая систолическая скорость >180 см/с.
Это отличный скрининговый тест при подозрении на фибромускулярное заболевание. Мультидетекторная КТ-ангиография сосудов может быстро диагностировать стеноз почечной артерии с ЧС ~90%/>90%, но потребность в применении йодсодержащего контраста ограничивает ее использование у пациентов с нарушенной функцией почек. Кроме того, значительная кальцификация сосудистой стенки может стать проблемой при оценке степени артериального стеноза. MP-ангиография с усилением гадолинием (рис.2) может быть выполнена пациентам с легким нарушением функции почек, но противопоказана пациентам с запущенной хронической/терминальной стадией почечной недостаточности из-за недопустимо высокого риска нефрогенного системного фиброза.
Хотя MP-ангиография позволяет избежать чрезмерного радиационного воздействия, она более чувствительна к артефактам движения и менее надежна для выявления поражения дистальных почечных артерий у пациентов с подозрением на фибромускулярную дисплазию. Фибромускулярная дисплазия часто поражает несколько артерий с преобладанием церебральных и почечных. У пациентов с реноваскулярным заболеванием следует рассмотреть возможность скрининга на предмет патологии сосудистой сети ГМ.
е) Лечение:
1. Фибромускулярная дисплазия. У пациентов с фибромускулярной дисплазией методом выбора является баллонная ангиопластика, даже у пациентов, достигших контроля АД, так как стеноз может прогрессировать до полной окклюзии почечной артерии. Стентирование требуется редко, а частота рестентирования обычно невысока. Тщательное наблюдение, включающее измерения АД и оценку функции почек, следует проводить с интервалами 3-4 мес. После ангиопластики контроль над АД улучшается у ~50% пациентов. Однако пациентам со стойкой АГ рекомендуется лечение иАПФ/блокаторами рецептора ангиотензина.
2. Атеросклеротический стеноз почечной артерии. Первичное лечение атеросклеротической болезни почек -медикаментозное, уделяя особое внимание модификации факторов риска, таких как контроль АД, гиперхолестеринемия и контроль гликемии у пациентов с СД. Вероятно, потребуются назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) (например, 81 мг/сут) и терапия статинами. Снижение АД проводится иАПФ/блокаторами рецептора ангиотензина, которые обычно хорошо переносятся.
Однако в течение первых недель после начала приема/изменения дозировки ЛП необходимо тщательно контролировать уровень креатинина в сыворотке и расчетную СКФ, поскольку значительное повышение первого предполагает двусторонний стеноз почечной артерии или стеноз почечной артерии в единственной функционирующей почке. Резкое и значительное снижение расчетной СКФ является абсолютным показанием для прекращения терапии иАПФ/блокаторами рецептора ангиотензина и рассмотрения возможности реваскуляризации почек.
На сегодняшний день РКИ по реваскуляризации почек в совокупности не показывают значительного преимущества реваскуляризации по сравнению с терапией ЛП с точки зрения улучшения контроля над АД, уменьшения количества антигипертензивных ЛП, улучшения функции почек, частоты сердечно-сосудистых событий и общей летальности по сравнению с интенсивной медикаментозной терапией.
Тем не менее отдельные сообщения демонстрируют клиническое улучшение у тщательно отобранных пациентов с внезапной тяжелой АГ (особенно если она не отвечает на медикаментозную терапию), пациентов с быстрым снижением функции почек (особенно в сочетании с терапией иАПФ/блокаторами рецептора ангиотензина) и пациентов с рецидивирующими эпизодами быстро развивающегося отека легких.
В настоящее время единственным показанием класса I для реваскуляризации является необъяснимая СН/внезапный отек легких. Хотя можно рассмотреть возможность реваскуляризации у пациентов с нестабильной стенокардией, злокачественной/резистентной АГ и односторонним уменьшением почки, двусторонним стенозом почечной артерии или стенозом единственной функционирующей почки, РКИ не показали положительных результатов ее применения у таких пациентов.
ж) Прогноз. С поправкой на стандартные факторы атеросклеротический стеноз почечной артерии остается независимым предиктором сердечно-сосудистой смертности с корректированным уровнем смертности за 4 года 25-40%. Факторы, обусловливающие более высокие показатели смертности, включают повышенный исходный уровень креатинина в сыворотке, более тяжелый стеноз почечной артерии, ухудшение функции почек, возраст, тяжелый СД, ССЗ и СН. Улучшение/стабилизация контроля АД и функции почек обусловливает повышение выживаемости.
