а) Эпидемиология и патофизиология. Острая окклюзия почечной артерии и ее сегментарных ветвей может произойти из-за патологии самой почечной артерии, травмы живота и тромбоэмболии из сердца или проксимального отдела аорты.
Тромбоз может возникать как осложнение прогрессирующего атеросклероза, и в этом случае он может быть значимой причиной прогрессирующей дисфункции почек. У других пациентов тромбоз может быть вызван тромбофилическими состояниями, такими как АФС.
Тромбоз также может возникнуть из-за воспалительных заболеваний, в том числе артериита Такаясу, сифилиса, облитерирующего тромбангиита, и системных васкулитов, особенно гранулематоза с полиангиитом. Сообщается о тромбозе после инфузии инфликсимаба.
Тромбоз in situ может возникать при структурных поражениях почечных артерий, включая фибромускулярную дисплазию и аневризмы почечных артерий.
У пациентов <60 лет травматический тромбоз является наиболее частой причиной. Тупая травма и инерционные травмы могут вызвать острый тромбоз в результате разрыва интимы, ушиба позвоночника и компрессии забрюшинной гематомой. Ятрогенные причины включают манипуляции во время диагностической ангиографии/артериального вмешательства на почечных артериях и сосудах проксимальнее почек.
Эмболизация, которая является более частой причиной окклюзии почечной артерии, чем тромбоз in situ, обычно бывает односторонней, двусторонняя возникает в 15-30% случаев. Тотальный инфаркт почки встречается гораздо реже, чем сегментарный инфаркт/ишемия. Примерно 90% тромбоэмболов в почечных артериях происходит из сердца.
Наиболее частой причиной является ФП с эмболизацией тромбом из предсердий, другими причинами могут стать тромб в ЛЖ, порок клапанов сердца, бактериальный эндокардит, небактериальный (асептический) эндокардит и миксома предсердий. Некардиальные источники включают атерому аорты и тромбоз стенки аорты, а также парадоксальную эмболию через ДМПП/открытое овальное окно.
б) Клинические проявления. Клиническая картина инфаркта почки неоднородна, его часто путают с более распространенными заболеваниями, такими как почечная колика/пиелонефрит. Окклюзия первичной/вторичной ветви почечной артерии у пациента с ранее существовавшим заболеванием и установленным коллатеральным кровообращением, например при длительном стенозе почечной артерии, может вызвать незначительный инфаркт/его отсутствие с минимальными симптомами.
Острый тромбоз и инфаркт вызывают внезапную боль в боку, лихорадку, тошноту, рвоту и гематурию. Боль может быть локализована в животе, спине и даже груди, но отсутствует в >50% случаев. АГ возникает при инфаркте в результате выделения ренина из ишемизированной паренхимы почек и может быть достаточно тяжелой. Развитие анурии предполагает двустороннее поражение/окклюзию артерии единственной почки. ОАМ обычно выявляет микроскопическую гематурию, иногда незначительную протеинурию.
При развитии инфаркта обычно развивается лейкоцитоз. Уровни ACT, ЛДГ и ЩФ в сыворотке крови могут быть повышены, хотя и не специфично. Повышение активности ЛДГ в моче более специфично, поскольку ее концентрация обычно нормальна при внепочечных нарушениях. Уровни АМК и креатинина обычно временно повышаются при одностороннем инфаркте, но более тяжелая и длительная почечная дисфункция может возникнуть после двустороннего инфаркта почки/инфаркта единственной почки.
в) Диагностика. Диагноз окклюзии почечной артерии наиболее надежно устанавливается с помощью КТ как с контрастированием, так и без него. КТ является точным методом, может быть быстро выполнена, выявляет сопутствующее травматическое повреждение. Результаты могут включать дефекты наполнения основной/сегментарной почечной артерии, а также отсутствие контрастирования почечной ткани, что указывает на отсутствие перфузии (рис. ниже).
На компьютерной томограмме видны сгусток в основной почечной артерии и сегментарный инфаркт почки
Из-за повышенного риска развития острой контраст-индуцированной нефропатии внутривенное применение йодсодержащих контрастных веществ относительно противопоказано. Их следует по возможности избегать у пациентов с уровнем креатинина >2,0 мг/дл или расчетной СКФ <40 мл/мин.
Альтернативные методы исследования также следует рассматривать у пациентов с ХБП, ОПП, СД и у пожилых пациентов. MP-ангиография имеет высокую диагностическую точность и может быть предпочтительнее КТ с контрастированием у пожилых людей и пациентов с СД, но введение гадолиния противопоказано пациентам с ХБП (стадия ≥3б).
Радиоизотопные ренограммы, урограммы экскреции и дуплексное УЗИ не рекомендуются для диагностики острых окклюзий. По возможности квалифицированными рентгенососудистыми хирургами выполняется ангиография с использованием СО2.
Инвазивная ангиография сопряжена с определенными рисками, но иногда требуется, если диагноз остается неопределенным или если рассматривается возможность чрескожной реперфузии.
Пациентам с подозрением на эмболическую окклюзию почечной артерии показана ЭхоКГ для поиска возможного внутрисердечного тромба. При нетравматической тромботической окклюзии следует рассмотреть возможность наличия тромбофилии, васкулита и прогрессирующего атеросклероза.
г) Лечение. Человеческая почка может выдержать 60-90 мин тепловой ишемии, хотя наличие коллатерального кровообращения может позволить удлинить это время. В результате при лечении острого тромбоза почечной артерии особое внимание уделяется срочной попытке восстановить кровоток. Лечение нетравматического тромбоза почечной артерии включает системную антикоагуляцию нефракционированным гепарином натрия (Гепарином)/низкомолекулярным гепарином натрия (Гепарином) 7-10 дней с добавлением варфарина на ~3-й день, курс 1 год для поддержания МНО в пределах 2,0-3,0.
Являются ли новые пероральные антикоагулянты прямого действия одинаково безопасными и эффективными, неизвестно. В качестве альтернативы можно рассмотреть возможность внутриартериальной тромболитической терапии. Хирургическое вмешательство не рекомендуется в качестве первичной терапии, поскольку хирургическая реваскуляризация обусловливает более высокий уровень смертности, чем медикаментозное лечение, и не улучшает показатели восстановления функции почек.
Тем не менее хирургическая реваскуляризация может быть рассмотрена у пациентов с двусторонней окклюзией почечной артерии или окклюзией почечной артерии единственной почки. Чрескожная эндоваскулярная терапия (например, местный тромболизис, тромбэктомия и установка стента) также эффективны при острой окклюзии почечной артерии, но РКИ для сравнения эндоваскулярного вмешательства с медикаментозной терапией не проводилось.
При травматическом тромбозе почечной артерии предпочтительным методом лечения является хирургическое вмешательство, но обычно функция почек может быть восстановлена только в случае, если оно проводится немедленно. Установка внутриартериального стента рассматривается при ятрогенной окклюзии почечной артерии вследствие ангиографических манипуляций/ангиопластики.
Пациенты с тромбозом почечной артерии также нуждаются в постоянном лечении с тщательным контролем АД с целевым уровнем 110/70-135/85 мм рт.ст. Для этой цели перед переходом на пероральные ЛП может потребоваться применение нескольких парентеральных ЛП, как это рекомендуется при злокачественной АГ, предпочтительна комбинация иАПФ, блокаторов рецептора ангиотензина и недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов. Также необходима адекватная гидратация.
д) Прогноз. Смертность высока, особенно среди пациентов, которым требуется гемодиализ, и коррелирует с тяжестью основных заболеваний. Для пациентов, перенесших хирургическую реваскуляризацию по поводу полной острой окклюзии почечной артерии, смертность составляет 11-25%. Риск терминальной стадии почечной недостаточности варьирует, по разным данным, от 0 до >50%.
АГ, которая может развиться как позднее осложнение окклюзии почечной артерии, предпочтительно купировать иАПФ, блокаторами рецептора ангиотензина и недигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов.
