а) Эпидемиология и патофизиология. Эмболизация кристаллами ХС является потенциальным осложнением распространенного атеросклероза. Факторы риска аналогичны факторам риска всех атеросклеротических заболеваний, включая курение, АГ, гиперлипидемию, СД и пожилой возраст.
Атероэмболия чаще встречается у представителей белой расы, но у афроамериканцев это состояние может недооцениваться из-за сложности выявления сетчатого ливедо в этой популяции.
Наиболее частыми провоцирующими событиями являются манипуляции с тромбом, брюшной аортой и почечными артериями во время ангиографии/транслюминальной ангиопластики. Поэтому нет ничего необычного в том, что эмболизация кристаллами ХС может быть ошибочно принята за нефропатию, индуцированную контрастом.
Атероэмболы также могут быть обусловлены АКТ/тромболитической терапией и сопровождаться обнаружением синюшного пальца ноги при физикальном обследовании. Спонтанная атероэмболия после отслоения настенной бляшки встречается редко.
Кристаллы ХС обычно не перекрывают артериальный кровоток, а скорее вызывают воспалительную реакцию и последующую пролиферацию эндотелия, поэтому клинические проявления могут возникать через несколько дней/месяцев после провоцирующего события.
б) Клинические проявления. Хотя могут быть затронуты все системы органов, чаще всего поражаются почки, за которыми следуют селезенка и ЖКТ. Обычно возникает ОПП/АГ, и у многих пациентов развивается ХБП/терминальная стадия почечной недостаточности. Неспецифические жалобы могут включать жар, миалгии, головные боли и потерю МТ.
Признаки ХС-эмболии могут присутствовать в сетчатке, мышцах и коже, где возможны сетчатое ливедо/синюшные пальцы. Эмболия может привести к цереброваскулярным нарушениям, острому панкреатиту, ишемии кишечника и гангрене конечностей.
Алгоритм анатомической оценки стеноза почечной артерии.
При наличии подозрения на стеноз, если пациенту назначена инвазивная внутриартериальная процедура, неинвазивную визуализацию откладывают и во время другой процедуры проводят низкообъемную цифровую субтракционную аортографию (ЦСА).
В других случаях врач должен оценить, можно ли по отрицательному результату неинвазивного теста исключить стеноз почечных артерий.
Если это так, следует выполнить неинвазивный тест. Если нет, то нужно рассмотреть возможность ЦСА и селективной ангиографии.
КТА — компьютерно-томографическая ангиография. МРА - магнитно-резонансная ангиография.
в) Диагностика. Хотя большинство атероэмболических событий диагностируется на основании острых клинических симптомов, бессимптомную хроническую эмболию легкой степени можно упустить, поскольку пациенты с риском этого осложнения часто имеют другие осложнения хронических заболеваний, обусловленных почечной недостаточностью, АГ и атеросклерозом.
ОАМ бесполезен, поскольку кристаллы ХС чаще всего отсутствуют, но часто наблюдаются незначительная протеинурия, эозинофилурия и наличие других клеток в моче. Распространена преходящая эозинофилия, могут повышаться СОЭ, присутствовать гипокомплементемия, анемия и лейкоцитоз. У 80% пациентов уровень креатинина в сыворотке >2 мг/дл.
Хотя обнаружение кристаллов ХС в микрососудах почек с их окклюзией считается диагностическим признаком, биопсия почки обычно не требуется пациентам с типичными клиническими признаками, включая сетчатое ливедо и фиолетовые пятна на пальцах ног, эозинофилию и повышенную СОЭ. При наличии сомнений биопсия кожи нижней конечности, мышцы голени/бедра и слизистой оболочки желудка может указать на диагноз у 80% пациентов.
г) Лечение. Лечения атероэмболической болезни не существует, поэтому все, что можно предложить, - поддерживающая терапия. Рекомендуется агрессивный контроль дислипидемии с помощью статинов, которые могут иметь дополнительное преимущество в виде стабилизации эндотелиальной поверхности. АКТ не представляет ценности и может замедлить заживление язвенных атеросклеротических повреждений; по возможности ее следует прекратить.
Адекватная гидратация важна для поддержания почечной перфузии. АГ следует лечить с помощью иАПФ/блокаторов рецепторов ангиотензина и вазодилататоров, если нет противопоказаний, а внутривенную нагрузку объемом следует с осторожностью контролировать посредством диуретиков во избежание гипотонии. По возможности следует избегать применения внутрисосудистых радиологических процедур и сосудистых операций.
д) Прогноз. Недавние исследования демонстрируют годовую выживаемость до 80%. Большинство пациентов умирают от сердечно-сосудистых осложнений. При адекватном контроле АД в течение нескольких месяцев/лет функция почек может восстановиться в достаточной степени, чтобы избежать диализа. Пациенты, у которых развивается терминальная стадия почечной недостаточности, имеют значительно более высокий уровень смертности.
