Контрольные вопросы по шоку - кратко с точки зрения терапии
1. Женщина 72 лет с МТ 60 кг доставлена в ОНМП с жалобами на лихорадку, озноб и затрудненное дыхание в течение 2 дней. Ее АД 85/50 мм рт.ст., ЧСС 110 в минуту. Предъявляет жалобы на плохое самочувствие и спутанность сознания. РОГК показывает долевую пневмонию. Уровень лактата в крови составляет 4,2 ммоль/л. Оксигенотерапию необходимо дополнить следующими шагами.
A. Установить ПВК, получить посевы мокроты и начать введение изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.
B. Установить ПВК, получить посевы мокроты и ввести болюсно 1,5 л изотонического раствора натрия хлорида.
C. Установить ПВК, получить посевы крови и мокроты, начать АБТ широкого спектра действия и ввести болюсно 1,5 л раствора Рингер лактат.
D. Установить ПВК, получить посевы крови и мокроты, начать АБТ широкого спектра действия и ввести изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.
E. Установить ЦБК, получить посевы крови и мокроты, начать АБТ широкого спектра действия и ввести изотонический раствор натрия хлорида со скоростью 100 мл/ч.
Ответ С. См. разделы «Клинические проявления», «Диагностика», «Лечение». У данного пациента пневмония и признаки ИТШ (гипотония, изменение психического состояния, предполагающее гипоперфузию, повышенный уровень лактата в сыворотке). Приоритеты в оказании МП, помимо обеспечения респираторной поддержки, включают обеспечение внутривенного доступа, начало лечения пневмонии (которая является провоцирующей причиной сепсиса) и болюсного введения 20-30 мл/кг раствора Рингер лактат, использование которого предпочтительнее, чем обычного солевого раствора. ЦБК не требуется, если можно установить адекватный ПВК.
2. Независимо от исходного вида шока, персистирующая гипоперфузия тканей может способствовать развитию признаков, характерных для какой формы шока.
A. Гиповолемический шок.
B. Кардиогенный шок.
C. Дистрибутивный шок.
D. Диссоциативный шок.
E. Обструктивный шок.
Ответ С. См. раздел «Патобиология». Продолжительная гипоперфузия жизненно важных тканей приводит к активации врожденного иммунного ответа с прямым высвобождением местных вазоактивных веществ, которые в совокупности нарушают микрососудистый кровоток и препятствуют региональному вазомоторному контролю, что и составляет компонент дистрибутивного шока.
Принципы ведения диагностики и лечения шока. Примеры предназначены для репрезентативности. Более подробная информация представлена в статье на сайте
3. При PPM пациента с массивным кровотечением, вызванным травмой, коагулопатическое кровотечение можно уменьшить следующей стратегией.
A. Избегать применения любых кристаллоидных жидкостей.
B. Ввести 1-2 л кристаллоидов, а затем плазму, тромбоциты и эритроциты в соотношении 1:1:1.
C. Ввести 1-2 л кристаллоидов, а затем плазму, тромбоциты и эритроциты в соотношении 1:1:3.
D. Ввести 1-2 л кристаллоидов, а затем плазму, тромбоциты и эритроциты в соотношении 1:3:1.
E. Избегать применения любых кристаллоидов и ввести плазму, тромбоциты в эритроциты в соотношении 1:1:3.
Ответ В. См. раздел «Кровь и препараты крови». Текущие КР по лечению кровотечения, вызванного травмой, заключаются в том, чтобы начинать с 1-2 л кристаллоидов, а затем вводить плазму, тромбоциты и эритроцитарную массу в соотношении 1:1:1; это снижает вероятность коагулопатии.
4. После 6 ч PPM 65-летнего мужчины в состоянии ИТШ после внутривенного введения нескольких литров жидкостей и высоких доз норэпинефрина (Норадреналина) его АД в настоящее время составляет 90/65 мм рт.ст. Тем не менее медсестра сообщает, что его диурез неудовлетворительный, и ему требуется увеличение FiO2 для поддержания SaO2 >90%. На этом этапе вы должны произвести следующие действия.
A. Добавить низкие дозы допамина (Дофамина), чтобы увеличить диурез.
B. Провести тест с подъемом разогнутой нижней конечности, чтобы оценить его зависимость от предварительной нагрузки.
C. Установить катетер в ЛА для определения ScvO2.
D. Добавить добутамин для увеличения сердечного выброса.
E. Прекратить внутривенное введение жидкостей, чтобы избежать усугубления отека легких.
Ответ. В. См. раздел «Лечение». Этому пациенту по-прежнему требуются вазопрессоры для поддержания АД, поэтому он все еще находится в состоянии шока. У него также отмечаются признаки, указывающие на прогрессирование СПОН, включая олигурию и плохую оксигенацию. Однако несмотря на то что было введено много литров жидкости внутривенно, неясно, адекватно ли он реанимирован. В частности, важно установить, зависит ли он от преднагрузки. Подъем разогнутой нижней конечности можно использовать как динамический тест зависимости от предварительной нагрузки.
Низкие дозы допамина (Дофамина) неэффективны при ИТШ. Катетеризация ЛА дает информацию о множестве показателей центральной гемодинамики, но статическое измерение ScvO2 не поможет определить зависимость от преднагрузки; кроме того, испытания с использованием катетеризации ЛА в этих условиях не показали улучшения исходов. При сепсисе может возникнуть угнетение миокарда, поэтому пациенту может помочь разумное применение добутамина. Однако РКП с рутинным применением инотропных ЛС не показали улучшения исходов.
Добутамин был бы уместным только в том случае, если бы было ясно, что у пациента нарушена сократительная способность миокарда (например, по данным ЭхоКГ у постели больного). До тех пор, пока не будет продемонстрирована независимость от преднагрузки или перегрузка жидкостью, было бы очень неразумно прекращать внутривенное введение жидкости.
5. Наиболее распространенной причиной шока в США является.
A. Сепсис.
B. Обширная травма.
C. Острый ИМ.
D. ТЭЛА.
Е. Астматический статус.
Ответ А. На долю ИТШ приходится >1/2 всех случаев шока в США, за которым следуют травма и острый ИМ. Другие причины встречаются значительно реже.
