Контрольные вопросы по ожирению у пациента в терапии
1. 52-летняя женщина с СД-2, нормальной функцией почек и ИМТ 36 просит направить ее к хирургу для оценки показаний к бариатрической хирургии. Ее гликемический контроль адекватен: уровень HbA1C составляет 7,2% при приеме метформина 500 мг/сут, инсулина средней продолжительности действия 30 Ед/сут и пиоглитазона 30 мг/сут.
Она также имеет депрессию, которая хорошо контролируется с помощью флуоксетина. Ранее она обращалась к диетологу и так и не смогла похудеть. Какая из следующих рекомендаций наиболее подходящая?
A. Начать программу ходьбы для похудения и направить к хирургу, имеющему опыт лапароскопического бандажирования.
B. Начать программу ходьбы для похудения и направить к хирургу, имеющему опыт наложения лапароскопического обходного желудочного анастомоза.
C. Начать программу ходьбы и направить в коммерческую программу по похудению, которая имеет хорошие результаты на основе опубликованных данных, прошедших экспертную оценку, заменить флуоксетин на бупропион.
D. Начать программу ходьбы для похудения, постепенно Т дозу метформина до 2500 мг/сут, заменить пиоглитазон на лираглутид и направить пациентку на повторную консультацию к диетологу.
E. Направить пациентку на академическую программу управления МТ, которая включает КПТ, а также компоненты диетического вмешательства и ФН.
Ответ D. Хотя ИМТ и состояние здоровья пациентки технически соответствуют критериям бариатрической хирургии, ее предыдущие попытки похудеть не включали в себя комплексную программу, и она принимает три ЛП, побочным эффектом которых является ↑ МТ. Неспособность устранить ятрогенные причины ↑ МТ предрасполагает к неэффективности консервативного лечения.
Хирургическое лечение — метод выбора для тех пациентов, кто не отвечает на оптимальное консервативное лечение. Пиоглитазон и инсулин способствуют ↑ МТ в большей степени, чем флуоксетин, и решение о переходе с флуоксетина на бупропион должен принимать врач-психиатр, занимающийся лечением ее депрессии. ↑ доз метформина до максимальных и замена пиоглитазона на лираглутид может ↓ потребность в инсулине при сохранении гликемического контроля.
Пересмотр диетических стратегий, вероятно, будет более эффективным в отсутствие приема ЛП, способствующих ↑ МТ.
2. 33-летняя женщина обратилась с целью лечения ожирения. Она имеет избыточную МТ с подросткового возраста и прибавляла в весе во время каждой из двух беременностей, так что теперь ее ИМТ составляет 32,5 кг/м2. Она имела нормальную толерантность к глюкозе во время обеих беременностей.
Окружность ее талии составляет 74 см, а АД при его измерении в кабинете врача — 110/70. Какой из следующих подходов лучше всего соответствует рискам и затратам, связанным с диагностикой и лечением, и имеет наиболее высокую потенциальную пользу для здоровья от вмешательств по ↓ МТ?
А. Назначить безрецептурный орлистат, начать программу ходьбы для похудения и направить к диетологу для получения рекомендаций по рациону 1200 ккал/сут.
B. Направить пациентку на анализы: ТТГ, триглицериды натощак, ЛПВП, ЛПНП, ACT, АЛТ и ЩФ, а также пероральный тест толерантности к глюкозе для выявления гормональных причин ожирения и скрининга метаболических осложнений. Направить пациентку к диетологу для получения диетических рекомендаций на основании результатов анализов.
C. Начать программу ходьбы для похудения, назначить фентермин/топирамат в виде капсул с пролонгированным высвобождением и направить к диетологу для назначения диеты 1200 ккал/сут.
D. Начать программу ходьбы и направить в коммерческую программу по похудению, которая имеет хорошие результаты на основании опубликованных данных, прошедших экспертную оценку.
Ответ D. Эта пациентка находится в группе низкого риска метаболических осложнений ожирения. У нее относительно низкая окружность талии по сравнению с женщинами с таким же диапазоном ИМТ, и у нее не было нарушений толерантности глюкозы, связанных с беременностью. ↑ МТ во время беременности — распространенное явление, и при отсутствии симптомов гипотиреоза лабораторный скрининг в остальном будет без особенностей.
Дорогостоящие лабораторные исследования для выявления метаболических нарушений также являются малоэффективной стратегией для этой пациентки. Хотя эта пациентка теоретически кандидат на фармакотерапию, на практике расходы, оплаченные своими средствами, таковы, что большинство пациентов не будут продолжать лечение из-за недостаточной потери МТ. Кроме того, из-за побочных эффектов и рисков некоторых ЛП оценка соотношения риск/польза становится непривлекательной.
Утвержденные коммерческие программы по ↓ МТ могут предлагать поддержку и обучение, которые обычно недоступны в кабинете врача-терапевта. Но врачи могут пожелать получить подтверждение, что местные программы сохраняют достоверность опубликованных результатов программы.
3. 23-летний мужчина с ИМТ 56 кг/м2 обратился к врачу после прохождения медосмотра на работе, на котором было выявлено, что уровень глюкозы в крови натощак составляет 180 мг/дл. Пациент жалуется на никтурию в течение последних 6 мес. С раннего детства он страдает ожирением, часто испытывает чувство голода и ест большое количество пищи. Все его ближайшие родственники страдают ожирением.
Во время объективного обследования обнаружена папиллярно-пигментная дистрофия кожи, большое количество ПЖК, отсутствие «кушингоидных» полос растяжения и нормальное оволосение на груди и на лобке. Какое из следующих дополнительных исследований наиболее полезно при выборе лечебной тактики?
A. Заполнить Берлинский опросник, провести ночную оксиметрию и лабораторные исследования HbA1C, липиды и печеночные пробы.
B. Измерить концентрацию лептина в сыворотке крови, чтобы проверить наличие дефицита лептина и направить пациента в центр, где проводится экспериментальное лечение лептином, если имеются показания.
C. Провести генетический скрининг на мутации гена рецептора лептина и гена рецептора меланокорти-на-4.
D. Измерить уровень сывороточного тестостерона, кортизола, ТТГ и СТГ для выявления эндокринных причин ожирения.
Ответ А. У пациента имеются признаки полового созревания, чего нельзя ожидать ни при дефиците лептина, ни при мутации гена рецептора лептина. Кроме того, в настоящее время не существует лечения пациентов с мутациями гена рецептора лептина или меланокортина-4. Эндокринные причины ожирения, которые начинаются в детстве, препятствуют нормальному развитию взрослых (синдром Кушинга, дефицит гормона роста, гипотиреоз), а уровень тестостерона может быть низким из-за ожирения.
Если пациент имеет СОАС, необходимо немедленно назначить лечение с помощью постоянного положительного давления в ДП, и наличие у пациента дислипидемии или жировой дистрофии печени указывает на необходимость неотложного медикаментозного или хирургического лечения ожирения.
4. 42-летняя женщина в пременопаузе с СД-2, дислипидемией и ИМТ 44 кг/м2 не смогла сбросить клинически значимое количество веса в ходе комплексной программы по изменению образа жизни, и теперь ей назначена операция по наложению обходного желудочного анастомоза через неделю. В процессе оценки микроцитарной анемии и повышенного уровня ЩФ выяснилось, что у нее тяжелый дефицит железа и витамина D.
Исследования ЖКТ не выявили признаков кровотечения или нарушения всасывания. Какой из следующих терапевтических подходов имеет наилучшее соотношение риск/польза?
A. Назначить пациентке внутрь витамин D 50 000 Ед 3 р/нед и сульфат железа 325 мг по 1 таб 3 р/сут при подготовке к операции.
B. Назначить пациентке внутрь витамин D 2000 Ед в день и сульфат железа 325 мг по 1 таб 3 р/сут при подготовке к операции. Сообщить, что после операции ей, вероятно, потребуется парентеральное восполняющее введение препаратов.
C. Назначить пациенту внутрь витамин D 50 000 Ед 3 р/нед и сульфат железа 325 мг 1 таб 3 р/сут и отложить операцию до тех пор, пока уровень питательных веществ в крови не придет в норму.
D. После операции назначить пациентке внутрь витамин D 50 000 Ед 3 р/нед и сульфат железа 325 мг 1 таб 3 р/сут и провести мониторинг уровней питательных веществ в крови.
Ответ С. Бариатрическая хирургия никогда не требует экстренного проведения, хотя многие пациенты с нетерпением ждут этой процедуры. Всасывание железа, витамина D и кальция часто Ф после наложения обходного желудочного анастомоза, что еще больше затрудняет коррекцию ранее существовавшего дефицита. Крайне маловероятно, что у этой пациентки в течение 1 нед удастся скорректировать дефицит железа и витамина D. Агрессивная заместительная терапия и отсрочка операции до тех пор, пока дефицит не будет скорректирован, облегчат клиническое ведение этой пациентки после бариатрической хирургии и могут ↓ риски операции.
5. Женщина 48 лет, рост 175 см, вес 104 кг, обратилась для лечения ожирения. Она сообщила, что у нее не получилось похудеть после диеты 1200 ккал/сут, назначенной диетологом, несмотря на то что она ежедневно проходила 5 миль. У пациентки уровень ТТГ в сыворотке крови нормальный, без получения заместительной терапии гормонами ЩЖ, и единственным ЛП, которое она принимает, является иАПФ для лечения АГ. Она просит рекомендации по очень низкокалорийной диете (800 ккал/сут) и рецепт на получение ЛП, который поможет ей похудеть. Какой из следующих терапевтических подходов наиболее эффективен для этой пациентки?
A. Направить пациентку на измерение скорости основного обмена веществ, чтобы оценить, имеет ли она пониженный гипометаболизм.
B. Попросить пациентку использовать шагомер, чтобы убедиться, что она действительно проходит 5 миль/сут.
C. Назначить диету с высоким содержанием белка 800 ккал/сут и тщательно контролировать уровень электролитов.
D. Попросить пациентку вести дневник питания в режиме реального времени в течение 2 нед и измерить ее вес при следующем посещении.
Ответ D. Скорость основного обмена веществ пациентки, рассчитанная по формуле Харриса-Бенедикта, составляет 1750 ккал/сут, что, вероятно, находится в пределах 10% ее фактической скорости метаболизма, если она будет измерена. В принципе физиологически невозможно, чтобы уровень ее метаболизма, не говоря уже об общем суточном расходе энергии, был <1200 ккал/сут, учитывая ситуацию, если она вообще не будет ходить. Даже ведущая пассивный образ жизни женщина с таким ростом, МТ и возрастом должна расходовать не <2000 ккал/сут.
Если она проходит 5 миль, ее суточный расход энергии >2500 ккал/сут. Пациентка не должна придерживаться диеты 1200 ккал/сут. Самостоятельное мониторирование приема пищи — хорошо зарекомендовавший себя подход, приводящий к ↑ осведомленности о типах и количестве потребляемой пищи. Многие пациенты будут худеть во время самостоятельного мониторирования, и этот подход может помочь выявить проблемные пищевые привычки. Иногда пациенты отмечают идеальные пищевые привычки с невероятно низким потреблением калорий и при этом не теряют вес.
В этих обстоятельствах измерение скорости основного обмена веществ может помочь врачу и пациенту понять, что проблема заключается в неправильной оценке потребляемой пищи.
