Ожирение - реакция человека на окружающую среду, основанная на генетических факторах и поведении научения, его лучше всего рассматривать как хроническое заболевание. Следовательно, лечение следует рассматривать как долгосрочную цель, как при СД, АГ или дислипидемии. Клинически значимая потеря МТ может быть вызвана строгим ограничением калорий в рационе, но без терапии, направленной на изменение поведения, жировая МТ неизбежно восстанавливается.
В той же степени, в какой факторы окружающей среды способствуют избыточной МТ пациента, в той же вряд ли изменится макросреда, поэтому пациенты должны научиться постоянному изменению своего образа жизни (питание и ФН), чтобы надеяться на устойчивую потерю МТ. Подходы к модификации поведения, которые могут помочь пациентам выявить и устранить факторы окружающей среды, способствующие пассивному образу жизни и перееданию, могут ↑ вероятность того, что пациенты осуществят эти изменения образа жизни.
РКИ показало, что интенсивное вмешательство в образ жизни (по сравнению только с поддержкой и обучением) ассоциируется с меньшим количеством госпитализаций, меньшим назначением ЛП и меньшими затратами на медицинское обслуживание у взрослых с избыточной МТ или ожирением, СД-2.
Уменьшение потребления энергии - наиболее эффективный способ похудеть. Например, создание дефицита в 500 ккал/сут за счет ↓ потребления пищи первоначально теоретически приведет к потере 1 фунта жировой МТ/нед. Гораздо сложнее ↑ расход энергии на 500 ккал в день с помощью ФН. Повышенная ФН может предотвратить ↑ МТ (или его повторный набор после потери МТ).
Некоторые пациенты могут изменять пищевые привычки и уровень ФН самостоятельно при получении необходимой информации, тогда как другим требуются формальные или неформальные практики поведенческой терапии для модификации поведения (см. ниже), чтобы помочь осуществить эти изменения. В некоторых случаях для лечения ожирения могут потребоваться фармакотерапия, эндоскопические методы лечения ожирения или бариатрическая хирургия. Блок-схема, как проводить диагностику и лечение пациентов с избыточной МТ и ожирением, представлена на рис. ниже.
Схема диагностики и лечения избыточного веса и ожирения. ИМТ — индекс массы тела. * — пороговые значения ИМТ определяются FDA и указаны на листках-вкладышах ЛП, одобренных FDA, применяемых при ожирении
а) Диета. Чтобы поддерживать вес на необходимом уровне после его потери, изменения в пищевых привычках должны быть постоянными. Квалифицированный диетолог сможет дать оценку пищевым привычкам пациента и провести необходимые образовательные мероприятия. Изучение рациона может выявить пищевое поведение, которое приводит к избыточному потреблению энергии. Несмотря на важность вмешательств при нежелательном пищевом поведении, пациенты должны понимать некоторые общие принципы, касающиеся их рациона.
↓ энергетической ценности продуктов питания (чаще всего достигается за счет ↓ количества жиров, входящих в рацион) может позволить пациентам чувствовать себя сытыми, потребляя при этом меньше калорий. Общие рекомендации: врачи назначают от 1200 до 1500 ккал/сут для женщин и от 1500 до 1800 ккал/сут для мужчин. В качестве альтернативы можно рекомендовать рацион, приводящий к дефициту калорий от 500 до 750 ккал/сут.
Поскольку нет явного преимущества одной диеты по сравнению с другой (например, низкоуглеводная диета в сравнении с низкожировой) в отношении похудения, рекомендуется, чтобы врачи назначали одну из эмпирически обоснованных диет, ограничивающую отдельные типы продуктов питания (например, продукты с высоким содержанием углеводов, с низким содержанием клетчатки или с высоким содержанием жиров) для создания дефицита калорий за счет сокращения потребления пищи, а также для лечения таких заболеваний, как дислипидемия, СД и АГ.
Пациенты должны быть проинформированы о том, что потребление продуктов с высоким содержанием воды и клетчатки (фрукты, овощи, бобовые и супы) может обеспечить чувство сытости без получения лишних калорий. Пациентам также следует рекомендовать сократить потребление напитков, содержащих большое количество калорий, чаще всего напитков, подслащенных сахаром. Наконец, следует поощрять регулярное питание.
Коммерческие программы по ↓ МТ (Weight Watchers, Jenny Craig, Nutrisystem) обычно приводят к потере МТ на 2-4% больше, чем обычные образовательные мероприятия и консультирование. Но, вопреки ожиданиям, возможность выбора рациона не обязательно способствует ↓ МТ.
Постоянно рекламируются новые виды диет с обещанием легкой потери МТ. Общей чертой этих диет является утверждение, что особые свойства определенных продуктов помогают людям похудеть или являются причиной ожирения. Большинство из этих диет приводят к потере веса из-за ↓ потребляемой калорийности. ↓ потребления калорий часто можно объяснить однообразием рациона, и не существует диет, которые помогают людям терять вес в соответствии с физиологическими принципами. Хотя ряд диетических подходов может быть эффективным для ↓ МТ, если нет экспертного подтверждения безопасности и эффективности новых диет, контроль диетологом безопасности рациона оправдан.
В клинических рекомендациях по лечению ожирения Национального центра исследования сердца, легких и крови, Американской коллегии кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Общества по проблемам избыточной МТ был сделан вывод о том, что многие виды диет могут помочь пациентам достичь долгосрочной, клинически значимой потери МТ. Так, выбор специфической диеты менее важен (диета DASH, средиземноморская диета, диета с высоким содержанием углеводов и низким содержанием жиров или диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием углеводов), чем соблюдение пациентом режима диеты. Наилучшие результаты дает комплексная корректировка образа жизни, которая включает высокоинтенсивное поведенческое вмешательство на месте.
Для быстрого похудения по-прежнему применяются очень низкокалорийные диеты (<800 калорий/сут). Поскольку долгосрочные результаты назначения этих диет не лучше, а иногда и хуже, чем результаты применения стандартной низкокалорийной диеты в комбинации с модификацией поведения, эти диеты используются редко. Если дорогостоящий лабораторный мониторинг, необходимый для очень низкокалорийных диет, не приводит к улучшению долгосрочных исходов, необходимо сравнить затраты и клиническую пользу этого подхода.
б) Физическая активность. Длительное ↑ ФН, как в результате повседневной деятельности, так и в результате регулярных физических упражнений, играет ключевую роль для предотвращения повторной прибавки в весе, тем самым увеличивая в итоге успешную потерю МТ в долгосрочной перспективе. К сожалению, многие пациенты с избыточной МТ и ожирением не в состоянии пройти пешком без отдыха даже 1 милю. Для большинства взрослых отсутствует возможность расходовать большое количество энергии при помощи ФН. К примеру, при прохождении одной мили 70-кг взрослым человеком расходуется всего ~100 ккал. Потеря МТ только за счет ↑ ФН нецелесообразна для большинства пациентов. Но ↑ ФН как способ поддержания МТ после ее ↓ является достижимой целью почти для всех пациентов.
Эффективное поддержание МТ после ее ↓ обычно влечет за собой поддержание ежедневного расхода энергии на ~80-90% выше скорости метаболизма в состоянии покоя. Это значимое ↑ для большинства пациентов. Например, человек со скоростью метаболизма в покое 1500 ккал/сут для достижения этой цели должен будет расходовать ~1000 ккал/сут на ФН. Важное значение для достижения этого результата играет активность, не относящаяся к ФН. Наиболее часто применяемый подход заключается в ↑ количества пеших прогулок, совершаемых в течение дня.
Помимо влияния на МТ, польза для здоровья от регулярной ФН выражается в ↓ смертности от ССЗ и общей смертности, а также в улучшении настроения и когнитивных функций. К дополнительным способам ↑ ФН относятся физические упражнения (занятия спортом или фитнесом) и использование принципов ЗОЖ.
Оба способа могут улучшить физическую форму и обеспечить стабильность МТ. В РКИ с участием 160 пожилых людей, страдающих от ожирения, комбинированная программа с контролем МТ, включающая аэробные упражнения и упражнения с отягощением, оказалась более эффективной для улучшения функционального состояния, чем программы тренировок с контролем МТ, включающие только аэробные упражнения или только упражнения с отягощением. Убедить пациентов с ожирением ↑ физическую активность не так-то просто. Врачи могут начать с опроса пациентов о привычных для них ФН в прошлом и настоящем, а также о том, какие явления, по мнению пациентов, мешают им ↑ ФН. Так достигается цель заставить пациентов задуматься о данной проблеме в тактичной манере.
Также можно спросить пациента, какие преимущества он получит для себя в результате ↑ уровня ФН. Если пациенты соглашаются начать программу ФН или физической активности, им необходимо поставить реалистичные цели в отношении количества упражнений, которые они собираются выполнять, и контролировать свою активность. Доступность шагомеров и электронных устройств мониторинга активности, встроенных во многие смартфоны, дает пациентам практические средства для отслеживания физической активности в течение дня и оценки влияния изменений в образе жизни на уровень их физической активности. Можно рекомендовать пациентам использовать устройства, которые точно подсчитывают шаги. Самостоятельное мониторирование количества шагов каждый день в течение 1-2 нед может дать пациентам хорошее представление об их исходном уровне физической активности.
Многие американцы делают всего лишь 4000-5000 шагов/сут, в то время как, чтобы помочь тем, кто потерял значительное количество МТ, поддерживать этот более низкий вес, может потребоваться 15 000-17 000 шагов/ сут. Постепенное ↑ количества шагов, регулярно осуществляемых в течение дня путем изменений в образе жизни (например, парковка автомобиля на более далеком расстоянии, прогулки во время перерывов в работе), скорее всего, приведет к долгосрочному улучшению у большинства людей, чем выделение 2 ч или более для непрерывной ходьбы.
в) Модификация поведения. Для пациентов, которые не могут изменить свои привычки питания самостоятельно или после консультации врача-терапевта, может оказаться эффективным направление к психотерапевту, владеющему техниками поведенческой терапии. В данном случае задача заключается в том, чтобы помочь пациентам изменить свои привычки в питании, физической активности и мировоззрении, которые предрасполагают к ожирению, и сосредоточиться на планах клинического ведения для достижения данной цели. Такие планы ведения могут включать в себя выявление и устранение препятствий для развития более полезных привычек питания или физической активности. Рекомендуются небольшие, постепенные и последовательные изменения в поведении.
Самоконтроль питания и физической активности считается ключевым фактором успеха, поскольку большинство пациентов с ожирением недооценивают потребление пищи и переоценивают ФН. Когнитивная реструктуризация назначается как метод изменения мыслительных процессов, которые могут сделать неэффективной программу управления МТ. Пациентов учат понимать, изменять и заменять саморазрушительные мысли на помогающие справиться с патологическим состоянием. Наилучшие результаты по ↓ МТ дают очные, высокоинтенсивные (>14 сеансов за 6 мес) комплексные поведенческие вмешательства, которые в среднем позволяют сбросить 8 кг (5-10% МТ) за 6 мес. Терапевтические подходы, предусматривающие предоставление консультаций в электронном виде (по телефону или через Интернет), в том числе некоторые коммерческие программы, также могут способствовать ↓ МТ, но, как правило, в меньшей степени, чем очные консультации.
Предпочтение отдается коммерческим программам, опубликовавшим свои результаты в рецензируемых журналах. Врачам, которые направляют пациентов участвовать в программах, предлагающих интенсивные комплексные мероприятия по изменению образа жизни, рекомендуется получать сведения о результатах применения этих программ.
г) Фармакотерапия. В настоящее время доступен ряд ЛП, способствующих похудению у пациентов. Во всех крупных исследованиях ЛП от ожирения они используются в комбинации с комплексным вмешательством в образ жизни, которое проводится под контролем квалифицированных специалистов; назначение этих ЛП без изменения образа жизни менее эффективно. Не все пациенты с избыточным весом или ожирением могут быть кандидатами для медикаментозного лечения ожирения. В табл. 6 представлены критерии, которые могут помочь в отборе пациентов для медикаментозного лечения. Поскольку медикаментозное лечение ожирения связано с определенными рисками и материальными затратами для пациентов, требование определенной клинической пользы обоснованно.
Можно привести разумные доводы в пользу того, что в приоритете должны находиться пациенты, имеющие одно или несколько медицинских осложнений или состояний, которые могут улучшиться с потерей МТ. При назначении ЛП против ожирения важно ставить четкие цели в отношении потери МТ и пользы для здоровья.
1. Доступные в настоящее время лекарственные средства. ЛП, доступные в настоящее время для длительного применения, действуют либо за счет ↓ аппетита, либо за счет ингибирования липазы ПЖЖ, что приводит к нарушению пищеварения жиров. Все они имеют лучшие результаты для похудения по сравнению с плацебо.
Фентермин разрешен только для краткосрочного (3 мес) применения. Другие лекарственные средства, одобренные FDA для лечения хронического ожирения, включают лоркасерин, селективный агонист рецептора серотонина 2С (5НТ2С); комбинацию топирамата и фентермина (см. далее); комбинацию бупропиона с налтрексоном и лираглутид. Поскольку МТ, потерянная с помощью фармакотерапии, часто набирается вновь после отмены ЛП, лучшим терапевтическим выбором являются ЛП, одобренные для длительного применения.
Орлистат в стандартной дозе 120 мг 3 р/сут во время еды вызывает нарушение всасывания ~30% пищевых жиров. Как и ожидалось, нежелательные эффекты со стороны ЖКТ, такие как маслянистые выделения, «масляный» жидкий стул, боль в животе, вздутие живота, императивные позывы на испражнение, являются достаточно распространенными. Эти побочные эффекты со временем ↓, а одновременный прием слабительных, увеличивающих объем кишечного содержимого (например, псиллиума, метилцеллюлозы), может ↓ эти симптомы. Пациентам, получающим длительную терапию орлистатом, рекомендуется ежедневный прием мультивитаминов. В приеме орлистата нет необходимости, если пациент находится на диете со сниженным содержанием жиров. Орлистат теперь доступен в продаже как безрецептурный ЛП.
Орлистат улучшает результаты терапевтических программ, которые включают диету, ФН и модификацию поведения, в результате чего почти в 2 раза больше пациентов достигают цели по ↓ МТ (10% МТ).
Лекарственная форма фентермина и топирамата в виде капсул с пролонгированным высвобождением одобрена для лечения хронического ожирения. Самая высокая доза (15 мг фентермина*92 мг топирамата с контролируемым высвобождением) привела в среднем к потере МТ ~10% за 2 года (на 8% больше, чем в группе плацебо), при этом чуть более половины пациентов достигли 10% потери МТ и 15% пациентов - 20% потери МТ. Поскольку оба компонента этого ЛП были одобрены ранее (топирамат для лечения судорог и профилактики мигрени), побочные эффекты в некоторой степени можно прогнозировать. Наиболее распространенные побочные эффекты - запор, парестезия, синусит и сухость слизистой оболочки полости рта; распространенность индивидуальных нежелательных эффектов значительно Ф после первого года приема.
Лоркасерин подавляет серотониновый путь аналогично фенфлурамину, но без эффектов поражения клапанов сердца. Пациенты, принимавшие лоркасерин в дозе 10 мг/сут в течение 1 года, потеряли в среднем 5,8 кг по сравнению с 2,2 кг в группе плацебо. Через 1 год 47% пациентов, получавших лоркасерин, потеряли 5% или > МТ (по сравнению с 20% пациентов в группе плацебо). Лоркасерин может поддерживать потерю МТ без нежелательных эффектов со стороны ССС, хотя и с несколько более высоким риском гипогликемии по сравнению с плацебо.
Комбинированная лекарственная форма бупропиона и налтрексона была разработана для решения проблемы с индуцированными допамином удовлетворением и аддиктивным поведением. ЛП приводит к средней потере МТ, сравнимой с другими одобренными ЛП, с небольшим количеством побочных эффектов и отсутствием потенциала для привыкания и, вероятно, без повышенного риска тяжелых сердечно-сосудистых осложнений.
Лираглутид одобрен FDA для лечения ожирения у пациентов, у которых ИМТ больше или равен 30 или ИМТ больше или равен 27 на фоне дислипидемии или АГ. Вводимый в виде п/к-инъекции 3 мг 1 р/сут, он может Ф МТ в среднем на ~8% (по сравнению с ~3% для плацебо) при его назначении в качестве дополнительного вмешательства к диете и ФН.
2. Эффективность медикаментозной терапии. Согласно оценкам, >95% пациентов, начинающих диету самостоятельно или придерживающихся модных диет, не могут сохранять значительную потерю МТ в течение времени, которое имело бы ощутимую пользу для здоровья. Опубликованные результаты двух коммерческих программ показали лучшие результаты. Эти коммерческие программы по Ф МТ обеспечили комплексное вмешательство, которое проводилось очно и приводило к средней потере МТ от 4,8 до 6,6 кг за 6 мес в исследованиях, где в пищу употреблялись обычные продукты, и от 6,6 до 10,1 кг за 12 мес в исследованиях, где пациенты получали готовую еду.
Комплексные программы управления МТ, проводимые в университетских медицинских центрах, в рамках которых назначаются модификация поведения, рекомендации по диете и ФН, могут достигать аналогичных или более впечатляющих результатов. Средняя потеря МТ ~10% за 1 год может быть достигнута и поддерживаться в течение 1 -2 лет, в зависимости от интенсивности последующего наблюдения. Дополнительные доказательства того, что интенсивные вмешательства в образ жизни могут принести длительную пользу для здоровья, получены в контрольных группах исследований, сравнивающих бариатрическую хирургию с вмешательствами в образ жизни при СД-2.
Даже через 5 лет (3 из которых проходили практически без поведенческой терапии) в контрольных группах сохранялась потеря МТ от 8 до 10%. Дополнительное назначение ЛП по показаниям (см. выше) может привести к еще большей потере МТ.
д) Эндоскопические методы лечения ожирения. FDA для лечения ожирения одобрило три различных типа внутрижелудочных баллонов и одно устройство для аспирации желудочного содержимого. Было документально подтверждено, что внутрижелудочные баллоны приводят к значительно большей потере МТ по сравнению с плацебо через 6 мес (когда их необходимо удалить). Несмотря на поведенческую терапию, после удаления устройства происходит повторный набор МТ. Устройство для аспирации желудочного содержимого по сравнению с вмешательством в образ жизни позволяет значительно ↓ МТ через 1 год и получило одобрение FDA для его назначения до 5 лет. Пока точно не известно, на каком месте находятся эти устройства среди растущего числа всех методов лечения ожирения.
Система электрической стимуляции, которая обеспечивает стимуляцию блуждающего нерва электрическим током низкой интенсивности, была одобрена с целью блокирования нервной активности между мозгом и желудком, тем самым уменьшая потребление пищи. Хотя это устройство вводится в БП хирургическим (не эндоскопическим) путем, концептуально этот метод ближе к эндоскопическому лечению, чем бариатрическая хирургия. Потеря МТ в результате этого лечения в лучшем случае умеренная.
е) Бариатрическая хирургия. По сравнению с медикаментозным лечением хирургическое лечение может обеспечить большую потерю МТ у пациентов с ожирением II и III степени тяжести (табл. 1). При успешной потере МТ можно ожидать улучшение состояния у пациентов с ожирением и с медицинскими осложнениями, например с неконтролируемым СД-2. Хирургическое лечение назначается при неэффективности консервативного лечения. Кандидатами на хирургическое лечение могут быть пациенты с ИМТ от 35 до 40 с угрожающими жизни осложнениями, но чаще ими являются пациенты с ИМТ >40 и несколькими осложнениями.
Поскольку риски и затраты на хирургическое лечение выше, чем при консервативном лечении, во время отбора пациентов, которые могут получить больше потенциальной пользы от хирургической операции, нужно оценить соотношение риска и пользы. Среди пациентов с тяжелым ожирением с медианой наблюдения 6,5 года бариатрическая хирургия по сравнению с медикаментозным лечением была связана с клинически значимым ↑ риска осложнений (впервые выявленная депрессия, лечение опиоидами, необходимость дополнительного хирургического вмешательства), но с меньшим риском развития заболеваний, связанных с ожирением. Противопоказания к хирургическому вмешательству включают злоупотребление наркотическими и ПАВ, несоблюдение или невозможность соблюдать режим терапии, а также шизофрению, пограничное расстройство личности или неконтролируемую депрессию.
Для достижения оптимального исхода важна многопрофильная бригада, включающая врача-терапевта, диетолога, психолога или психиатра, обладающего опытом в этой области, и хирурга, имеющего опыт проведения бариатрических операций. Определение реалистичных ожиданий - важная часть процесса обследования. Пациенты, перенесшие бариатрическую хирургию, вряд ли достигнут своей идеальной МТ. Успешная потеря МТ обычно определяется как потеря в среднем от 50 до 60% избыточной МТ, что бывает сложно объяснить пациентам. Достаточно простое объяснение состоит в том, что при успешном лечении большинство пациентов теряют от 25 до 35% МТ. Рекомендуется последующее наблюдение для поддержки необходимых изменений в долгосрочном поведении для оптимизации исходов потери МТ.
Проводились различные бариатрические операции. Процедуры, которые только изменяют объем желудка (лапароскопическое бандажирование желудка), с точки зрения долгосрочной потери МТ менее эффективны, чем обходной желудочный анастомоз по Ру. Процедуры, которые одновременно ф объем желудка и изменяют другие свойства желудка (рукавная резекция желудка), менее эффективны, чем обходной желудочный анастомоз по Ру, с точки зрения долгосрочной потери МТ и успеха хирургической операции. Последующее наблюдение через 12 лет после операции по шунтированию желудка с наложением обходного желудочного анастомоза по Ру в большом проспективном исследовании подтвердило эффективность этой операции для Ф МТ и профилактики СД-2, АГ и дислипидемии. Компенсирующие преимущества включают отсутствие какого-либо нарушения всасывания питательных веществ.
Частичное билиопанкреатическое шунтирование, шунтирование желудка с гастроеюноанастомозом по Ру (шунтирование желудка на «длинной петле») и дуоденальное переключение вызывают нарушение всасывания, которое приводит к большей потере МТ по сравнению со стандартной операцией наложения обходного желудочного анастомоза по Ру. К сожалению, частота возникновения тяжелого, даже фатального дефицита витаминов и минералов при этих операциях намного выше. Лапароскопический доступ обычно используется во время бариатрической операции, поскольку он сокращает время госпитализации и ↓ риск возникновения послеоперационных грыж по сравнению с открытой полостной операцией.
Швейцарское многоцентровое исследование шунтирования желудка или рукавной резекции желудка у пациентов с патологическим ожирением не выявило значимой разницы в Ф ИМТ у пациентов, рандомизированных в группы лапароскопической рукавной резекции желудка и лапароскопического обходного желудочного анастомоза по Ру, через 5 лет последующего наблюдения. Также через 5 лет наблюдения РКИ SLEEVEPASS показало статистически незначимую потерю избыточной МТ в группе обходного желудочного анастомоза.
После операции практически вся потеря МТ происходит в течение первых 1-2 лет. В хороших программах долгосрочные (>5 лет) показатели эффективности являются значительными. Практически все пациенты с успешной потерей МТ будут иметь значимое ↓ медицинских осложнений ожирения, что делает бариатрическую хирургию важным методом лечения тяжелого ожирения с наличием медицинских осложнений.
Исходы наложения обходного желудочного анастомоза по Ру для лечения патологического ожирения благоприятные. С помощью этой операции ~70% пациентов достигают успеха, как указано выше. При проведении этой операции в специализированном центре смертность и возникновение осложнений (например, инфекция, несостоятельность анастомоза, расхождение краев раны) низкие, даже если пациенты относятся к группе высокого риска. Лапароскопическое бандажирование желудка используется реже из-за худших результатов для долгосрочной потери МТ и поздних осложнений в виде соскальзывания бандажа, эрозии и повторного набора МТ. После любой из хирургических операций, направленных на ↓ всасывания, пациенты нуждаются в постоянном наблюдении врача, особенно в случае нежелательных последствий для приема пищи.
Для обеспечения адекватного поступления в организм белков, калорий, витаминов и минералов необходимо длительное наблюдение за пациентами, перенесшими операцию по наложению обходного желудочного анастомоза. К стандартному приему мультивитаминов рутинно добавляются БАД витамина В12, железа и кальция. Наиболее распространенные осложнения по приему пищи для операций, направленных на снижение всасывания, - нарушения метаболизма кальция и витамина D, хотя многие пациенты с тяжелым ожирением имеют низкий уровень витамина D еще до операции. ↑ уровня костного изофермента ЩФ может сигнализировать о дефиците кальция или витамина D. Низкий уровень витамина D в плазме и низкая экскреция кальция с мочой являются показанием для интенсивной заместительной терапии.
Описаны дефицит железа, меди и дефицит жирорастворимых витаминов, возникающие более чем через 5-10 лет после операции. Также были зарегистрированы случаи панкреатогенной гипогликемии, развившейся после бариатрической хирургии. Симптомы в основном возникают после приема пищи и могут быть достаточно тяжелыми. Консервативное лечение, назначаемое квалифицированными специалистами, - лучший метод лечения для таких пациентов.
ж) Профилактика. Резкое ↑ распространенности ожирения за последние несколько десятилетий убедительно доказывает необходимость профилактических мероприятий. Стратегии общественного здравоохранения, делающие упор на образовательные мероприятия, почти всегда оказывались неэффективными для ↓ МТ или предотвращения ↑ МТ. В этом отношении более успешны стратегии общественного здравоохранения, которые направлены на модификацию поведения. Если не будут предприняты широкомасштабные мероприятия для решения проблемы ожирения, вполне вероятно, что его распространенность и осложнения будут становиться все более тяжелым бременем болезни.
