Ожирение — наиболее распространенное расстройство питания в США и прямо или косвенно составляет значительную часть расходов, связанных со здравоохранением (ЗО). Наиболее безопасные подходы к лечению (изменение образа жизни с модификацией поведения) редко применяются врачами и требуют обучения и времени для внедрения. Руководство по лечению избыточного веса и ожирения у взрослых содержит рекомендации для врачей по лечению ожирения*.
P.S. * КР «Ожирение у взрослых». Одобрены МЗ РФ, 2020. Расхождения в ЛП указаны далее в тексте.
а) Определение. Руководство по лечению избыточной МТ и ожирения у взрослых, разработанное Национальным институтом здравоохранения и Национальным институтом сердца, легких и крови и распространяемое Американским колледжем кардиологии, Американской кардиологической ассоциацией и Обществом по проблемам избыточного веса, содержит научно обоснованные рекомендации по оценке и лечению избыточного веса и ожирения.
ИМТ по-прежнему является рекомендуемым методом исследования соотношения веса и роста у взрослых. ИМТ рассчитывается как соотношение МТ (в кг) к росту в метрах в квадрате:
ИМТ = масса (кг) / рост2 (м)
Для расчета ИМТ в фунтах и дюймах формулу изменяют следующим образом:
ИМТ = масса (фунты) / рост2 (дюймы) х 703
В руководстве не рекомендуется вносить изменения в классификации МТ на основе ИМТ, которые кратко изложены в табл. 1.
Люди с избыточной МТ (ИМТ от 25,0 до 29,9) не всегда страдают ожирением — некоторые взрослые с «избыточной МТ» имеют увеличенную мышечную массу, что является прямым клиническим наблюдением. Хотя в целом риск развития проблем со здоровьем, связанных с ожирением, постоянно ↑ по мере того, как ИМТ начинает превышать 25.
Новое клиническое руководство рекомендует врачам использовать измерение окружности талии для выявления пациентов, которым может потребоваться дополнительное обследование. Пациенты с избыточной МТ и ожирением I степени с окружностью талии, относящейся к группе высокого риска, нуждаются в консультировании по вопросам образа жизни, так как образ жизни связан со здоровьем и потерей МТ.
У некоторых людей с ИМТ от 27 до 29,9 развиваются тяжелые метаболические осложнения, проявления которых ↓ с потерей МТ; эти пациенты — кандидаты на более агрессивное лечение, включая фармакотерапию по показаниям. Представители монголоидной расы, в частности, подвержены риску типичных метаболических осложнений ожирения при более низких показателях ИМТ и окружности талии по сравнению с представителями европеоидной расы, негроидной расы, латиноамериканцами и полинезийцами; у представителей монголоидной расы, относящихся к группе риска, ИМТ составляет 23-24.
Распространенность сопутствующих заболеваний и риск будущих осложнений значительно ↑ при ИМТ >30 — пороговой точке для постановки диагноза ожирение. В зависимости от ИМТ ожирение имеет три степени выраженности (табл. 1). Подходы к лечению могут различаться для пациентов с избыточной МТ и разными степенями ожирения. Современные рекомендации FDA указывают, что фармакотерапия может быть вспомогательным средством терапии при любой степени ожирения даже при отсутствии осложнений.
Важно ознакомиться с руководящими принципами. Контролирующие органы и плательщики третьей стороны используют их для категоризации пациентов, имеющих право на получение льгот по лечению. Ожирение III степени (ИМТ >40) — одно из состояний, при котором пациенту можно рекомендовать бариатрическую хирургию в случае неэффективности консервативного лечения.
Пациентам с ожирением II степени (ИМТ от 35,0 до 39,9) может быть рекомендована бариатрическая хирургия при неэффективности консервативного лечения и при наличии тяжелых, опасных для жизни осложнений.
Измерение окружности талии рекомендуется в качестве диагностического инструмента, помогающего в выборе метода лечения. В рекомендациях говорится, что пороговые точки для окружности талии >102 см для мужчин и >88 см для женщин — показатели высокого риска метаболических осложнений. Взаимосвязь между риском заболевания и окружностью талии постоянная и прогрессирующая, без явных пороговых точек. Рекомендуется измерять окружность талии у взрослых с избыточным весом и ожирением I степени.
Взрослым с окружностью талии выше пороговых точек показано дальнейшее обследование для выявления других факторов риска ССЗ. Взрослые с ожирением II или III степени имеют достаточно высокий риск, поэтому информация об окружности талии не является критически важной. Эти определения избыточной МТ и ожирения, а также окружности талии с высоким риском развития осложнений обычно применимы к представителям негроидной и европеоидной расы, но для представителей монголоидной расы рекомендуются более низкие значения.
У азиатского населения риск метаболических расстройств возникает при более низком ИМТ и меньшей окружности талии.
б) Эпидемиология:
1. Распространенность ожирения. По приблизительным оценкам, в 2015 г. во всем мире в общей сложности 107,7 млн детей (<20 лет) и 603,7 млн взрослых страдали ожирением. Согласно данным исследований глобального бремени болезней, избыточная МТ во всем мире в 2015 г. стала причиной ~4 млн смертей и 120 утраченных лет жизни с поправкой на длительность инвалидизации.
Распространенность избыточной МТ и ожирения среди взрослых в США стремительно ↑ в период с 1980-х по 2000-е гг., впрочем, в настоящее время эти показатели стабилизировались.
В период с 2011 по 2014 г. среди взрослого населения США распространенность ожирения составила 36,5% (38,3% у женщин и 34,3% у мужчин). 60% американских мужчин и 51% американских женщин страдают от избыточной МТ или ожирения. В 2013-2016 гг. наблюдалась вариабельность в распространенности ожирения и крайней степени ожирения в зависимости от возраста, расы и латиноамериканского происхождения, а также от просветительской работы внутри семьи, причем крайняя степень ожирения была обратно пропорциональна урбанизации.
Была отмечена значительно большая степень распространенности ожирения и крайней степени ожирения среди взрослых, проживающих в неурбанизированных районах, по сравнению со стандартными городскими статистическими районами. Наблюдаются существенные различия в степени распространенности ожирения в зависимости от возраста, расы и социально-экономического статуса. У взрослых существует тенденция к стабильному ↑ распространенности ожирения в период от 20 до 60 лет, с ↓ в более позднем возрасте. Было установлено, что почти 75% мужчин в возрасте от 60 до 69 лет в США имеют ИМТ >25.
Поскольку у молодых людей высокая подверженность риску метаболических и механических повреждений из-за избыточного веса или ожирения будет накапливаться в течение всей жизни, они имеют повышенный риск развития хронических заболеваний, таких как ИБС и СД-2. Для сравнения: ↑ среднего значения ИМТ с возрастом, несмотря на то что это является прогностически неблагоприятным, не представляет такой большой угрозы для здоровья населения, как аналогичное ↑ ИМТ среди более молодого населения.
Исследование, в котором приняли участие 62 565 мужчин из Дании, чьи показатели веса и роста были измерены в возрасте 7 и 13 лет, а также в старшем юношеском возрасте (от 17 до 26 лет), показало, что избыточный вес у детей в возрасте 7 лет сопровождался повышенным риском развития СД-2 во взрослом возрасте только в том случае, если он сохранялся до периода полового созревания или более позднего возраста.
Исторически самый низкий процент смертности среди молодых людей наблюдался при ИМТ в нормальном диапазоне (20,0-24,9), тогда как ИМТ, связанный с самым низким процентом смертности для людей старше 60 и 70 лет, несколько превышает 25 кг/м2. Факты также указывают на то, что значения оптимального ИМТ могут изменяться по мере ↑ нашего возраста. Например, недавнее крупное датское исследование показало постепенное ↑ оптимального ИМТ с 23,7 до 27,0 с конца 1970-х годов до XXI века.
По этой причине медработники должны давать свои рекомендации по коррекции веса для отдельных пациентов исходя из того, имеются ли неблагоприятные последствия для здоровья, связанные с ожирением.
Различие значений избыточной МТ и ожирения среди афроамериканцев, американцев мексиканского происхождения и американцев европейского происхождения незначительно. Афроамериканские женщины и американцы мексиканского происхождения обоих полов имеют наиболее высокие показатели избыточной МТ и ожирения в США. Но при интерпретации этих данных важно иметь в виду, что существует обратная зависимость между социально-экономическим статусом и ожирением, особенно среди женщин.
Женщины из низших социально-экономических классов гораздо чаще страдают от ожирения, чем женщины из высших социально-экономических классов.
Подобная взаимосвязь снижает, но не исключает различий по расовому признаку при распространенности ожирения. Обусловлены ли остальные расовые различия в распространенности ожирения генетическими, конституциональными или социальными факторами, пока неизвестно.
в) Патофизиология:
1. Этиология. Генетическая и конституциональная предрасположенность к ожирению в значительной степени зависит от окружающей среды. Наблюдения за близнецами, усыновленными разными семьями, показывают, что в определенных условиях окружающей среды значительная часть различий в весе обусловлена генетическими факторами. Несмотря на это, заметное ↑ распространенности ожирения в США за последние три десятилетия не может быть объяснено изменениями набора генов американцев.
2. Генетические факторы ожирения человека. Хотя восприимчивость к ожирению — классическое полигенное состояние, существует также ряд синдромальных и моногенных синдромов ожирения. Генетические дефекты, приводящие к ожирению, включают синдромы Прадера-Вилли и Лоуренса-Муна-Барде-Бидля. Редкие моногенные формы ожирения человека могут произойти вследствие мутаций в гене лептина, гене рецептора лептина и генах сигнальной системы меланокортина. Такие генные мутации больше связаны с повышенным аппетитом, чем с ↓ расхода энергии.
Общегеномные ассоциативные исследования обнаружили ряд генов, которые связаны с более высоким ИМТ. К генам, которые отвечают за наибольшую степень вариабельности ИМТ, относят ген, ассоциированный с жировой массой и ожирением, и ген рецептора меланокортина-4 (MC4R). К другим генам, которые ассоциируются с ожирением, относятся ТМЕМ18, KCTD15, GNPDA2, SH2B1, МТСН2 и NEGR1.
Но в совокупности роль всех выявленных генетических факторов в отклонении ИМТ от нормы составляет <1%. Это подчеркивает значительное влияние факторов окружающей среды, а также полигенный характер предрасположенности к ожирению.
3. Влияние конституциональных факторов на ожирение. Факторы окружающей среды могут приводить к длительным эпигенетическим эффектам, влияющим на регуляцию МТ и склонность к заболеваниям, которые связаны с ожирением. К таким эпигенетическим эффектам относятся изменения в метилировании ДНК, ацетилировании и ремоделировании хроматина. Лучше всего изучено влияние внутриутробной среды и перинатального периода на МТ и состояние здоровья в дальнейшем.
Недостаточность питания в III триместре беременности и в раннем послеродовом периоде ↓ риск ожирения в зрелом возрасте, несмотря на то что низкая МТ при рождении, вызванная недостаточностью питания (или курением) на поздних сроках беременности, в свою очередь, ↑ риск развития АГ, нарушения толерантности к глюкозе, а также ССЗ в зрелом возрасте. И наоборот, недостаточность питания, ограниченная первыми двумя триместрами беременности, обусловливает повышенную вероятность ожирения у взрослых.
Дети, рожденные от матерей, страдающих СД, как правило, имеют большую МТ, чем дети, рожденные от матерей, не страдающих СД; у детей, рожденных от матерей с СД, наблюдается большая распространенность ожирения в возрасте от 5 до 19 лет, вне зависимости от того, страдает ли их мать ожирением. И, наконец, воздействие диабетической внутриутробной среды приводит к ↑ риска развития СД и ожирения у детей. Так, эффекты воздействия генетических факторов и факторов окружающей среды на развитие ожирения и метаболических осложнений ожирения «размываются» во внутриутробном и перинатальном временных интервалах.
Вызывающими беспокойство аспектами этих метаболических эффектов являются долгосрочные последствия для регуляции МТ и здоровья человека, а также вероятность того, что эти признаки могут быть переданы будущим поколениям.
4. Влияние окружающей среды на ожирение человека. Значительные перемены в образе жизни западных стран за последние 50 лет включают ↓ ФН и изменения в потреблении пищевых ресурсов. Эти изменения в потреблении пищевых ресурсов, по-видимому, либо ↑, либо предотвратили ожидаемое ↓ потребления энергии, которое должно было бы соответствовать ↓ энергозатрат от ФН.
4.1 Продукты питания. Некоторые факторы окружающей среды, которые могут влиять на потребление пищевых продуктов, перечислены в табл. 2. Употребление высококалорийной пищи приводит к ↑ потребления энергии, поскольку взрослые обычно отвечают на объем пищи, а не на ее состав. Этот фактор, вероятно, объясняет взаимосвязь между рационом с высоким содержанием жиров и избыточной МТ; многие продукты с высоким содержанием жиров также высококалорийны.
Когда люди потребляют низкокалорийный рацион с высоким содержанием жиров, потребление энергии не больше, чем можно было бы ожидать, исходя из калорийности продуктов питания. Есть подтверждающие данные того, что употребление сахаросодержащих напитков, таких как безалкогольные напитки и фруктовые соки, не сопровождается ↓ потребления пищи с целью компенсировать повышенное потребление энергии. Подразумевается, что некоторые виды напитков ↑ потребление энергии и способствуют ↑ МТ.
Большие порции также ↑ потребление пищи. Тенденция в США подавать большие порции еды и напитков может способствовать ↑ риска ожирения. Разнообразие продуктов питания также может влиять на потребление энергии. ↑ в рационе разнообразия закусок, подаваемых до основного блюда, сладостей, легких закусок и углеводов связано с ↑ ожирения и потребления пищи. Напротив, ↑ разнообразия доступных овощей, по-видимому, не ↑ потребление энергии и не связано с ростом ожирения.
Другие факторы, которые могут иметь широкие демографические последствия в США, включают ↓ стоимости продуктов питания, ↑ доступности и вкусовых качеств.
Психологические факторы, такие как ограничение приема пищи или расторможенность, а также социальный контекст, в котором принимается пища, могут влиять на то, как свойства пищи влияют на потребление энергии.
4.2 Физическая активность. Физическую активность можно разделить на три категории: 1) физические упражнения (занятия фитнесом и спортом); 2) ФН, связанные с работой; и 3) отсутствие физических упражнений, отсутствие ФН на работе или спонтанной активности. Доступны онлайн-ресурсы, позволяющие рассчитать расход энергии на основании МТ, а также типа и продолжительности ФН.
Только 20-30% американцев занимаются ФН с рекомендуемой частотой, интенсивностью или продолжительностью, что, как можно было бы ожидать, способно ↓ риски развития ожирения и связанных с ним проблем со здоровьем, но за последние десятилетия, похоже, улучшений не произошло. Количество времени, проводимого как пассивный образ жизни (например, просмотр телевизора, использование компьютера), является независимым предиктором связанных с ожирением метаболических расстройств. Поскольку ↓ ФН способствует росту ожирения, вполне вероятно, что ↓ именно физическая активность, связанная с работой, и спонтанная физическая активность.
Несмотря на то что людям становится все легче измерять расход энергии в повседневной жизни с помощью шагомера и электронных датчиков движения, существуют ограниченные данные продольных популяционных исследований, позволяющие количественно оценить изменения в повседневной активности. Конечно, физическая активность, связанная с работой, ↓ с появлением на рабочем месте автоматизированных систем. Анализ данных статистического управления министерства труда США показывает, что с 1960 г. ФН, связанные с трудовой деятельностью, ↓ настолько, что среднесуточный расход энергии ↓ более чем на 100 калорий/сут.
Расход энергии на повседневную деятельность у американцев, вероятно, сократился из-за трудосберегающих устройств (например, доставка еды, оплата услуг онлайн, эскалаторы, дистанционное управление, электронная почта, покупки в интернете). Несмотря на то что существует мало достоверных данных, позволяющих оценить изменения, было отмечено сокращение ежедневных пеших прогулок и ↑ ежедневных автомобильных поездок.
Существует большое количество данных, подтверждающих связь пассивного образа жизни (просмотр телевизора, видеоигры и использование компьютера) с ожирением и его осложнениями. Они свидетельствуют о том, что, если большую часть времени человек проводит пассивно, это связано с повышенным риском избыточной МТ и ожирения. Неожиданным результатом этих исследований является то, что нежелательный эффект пассивного образа жизни не зависит от обычной повседневной активности.
Медработники, осведомленные о ↓ физической активности, связанной с работой, и повседневной активности, а также об ↑ пассивного образа жизни, могут помочь своим пациентам выявить закономерности, относящиеся к ↑ МТ. Точно так же врачи, понимающие влияние факторов окружающей среды, могут лучше помочь своим пациентам с ожирением определить факторы окружающей среды, способствующие возникновению ожирения, и тем самым помочь им разработать план лечения. В связи с этим пациенты, которые регулярно используют шагомеры или другие устройства для мониторинга ФН, смогут лучше определять свое состояние и модифицировать свое поведение для достижения необходимой ФН.
5. Регуляция массы тела и энергетического обмена. Регуляция МТ взрослого человека — хорошо сбалансированный процесс. В среднем взрослый человек в США потребляет от 2000 до 3000 ккал/сут. Постоянное избыточное потребление пищи даже на 1% выше нормы может привести к ↑ МТ на 25-30 фунтов за 10 лет при условии отсутствия изменений в расходе энергии. Отсюда следует, что многие взрослые регулируют свой энергетический обмен с точностью >1%. По-видимому, существует регуляция как потребления энергии, так и ее расхода с помощью сознательных и бессознательных процессов.
Избыточная энергия, потребляемая взрослыми, обычно откладывается в виде триглицеридов в адипоцитах. У людей происходит постоянное восполнение новых адипоцитов из пула крупных преадипоцитов, чтобы заменить умирающие адипоциты. Хотя основной способ ↑ объема абдоминальной жировой ткани заключается в ↑ размера жировых клеток (гипертрофия адипоцитов), в результате этого процесса может накапливаться только ограниченное количество жира.
Если у взрослых откладывается жир на ногах в большом количестве, это приводит к ↑ числа адипоцитов, поскольку новых адипоцитов создается больше, чем необходимо для замены умирающих клеток. У некоторых взрослых рекрутинг новых адипоцитов происходит чаще по сравнению с остальными, и, если у них накапливаются жировые отложения, это происходит в большей степени из-за гиперплазии адипоцитов (↑ количества жировых клеток), чем из-за гипертрофии. Пациенты в большей степени склонны к инсулинорезистентности, если накопление жира происходит в основном из-за гипертрофии адипоцитов.
Лептин — гормон, который секретируется адипоцитами. Так, лептин является одним из наиболее важных из так называемых адипокинов. Низкий уровень лептина, который наблюдается при дефиците лептина или чрезмерной потере жира в организме, приводит к сильному голоду, который можно ↓ с помощью введения лептина. Лептин также имеет другие гипоталамо-гипофизарные функции и, как предполагается, обладает разнообразными периферическими физиологическими эффектами. Животные модели ожирения с дефицитом лептина, мыши гомозиготной линии ob/ob, страдают тяжелым ожирением, гиперфагией, гипометаболизмом и отсутствием половой зрелости и имеют низкие уровни спонтанной деятельности; введение лептина исправляет все эти дефекты.
Было выявлено несколько людей с дефицитом лептина (из-за мутаций в гене лептина). Эти дети с тяжелым ожирением имели очень низкие концентрации лептина в плазме, страдали гиперфагией и реагировали на введение экзогенного лептина резкой потерей МТ, ↓ потребления пищи и ускоренным созреванием гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси. У людей с ожирением почти никогда не бывает дефицита лептина, у них фактически наблюдается высокая концентрация лептина в плазме, если только они не испытывают тяжелый отрицательный энергетический баланс.
Скрининг на дефицит лептина не является обоснованным, за исключением случаев тяжелого гиперфагического ожирения, которое начинается в раннем детстве, сопровождается задержкой полового созревания и существует при отсутствии других известных причин (например, синдрома Прадера-Вилли).
Некоторые животные модели наследственного ожирения (мыши линии db/db и крысы fa/fa) имеют дефектные рецепторы лептина, что делает их невосприимчивыми к лептину. Есть очень редкие случаи ожирения людей с дефектными генами рецепторов лептина. Клинический скрининг мутаций рецептора лептина не требуется, поскольку лечения не существует.
6. Калорийность. Многое из того, что известно о биологической регуляции потребления пищи, было получено в результате исследований на животных. Эти сигналы могут влиять на различные аспекты пищевого поведения. Они могут влиять на голод, настоятельную потребность или желание есть; насыщение, чувство переполнения желудка и невозможность больше есть; или сытость, ощущение отсутствия голода, большое количество явлений, возникающих после приема пищи, которые влияют на интервал до следующего приема пищи или количество, потребляемое при следующем приеме пищи. Некоторые сигналы изменяют только один аспект пищевого поведения, а другие влияют на несколько аспектов.
Например, грелин, пептид, вырабатываемый клетками желудка, ↑ чувство голода, но, по-видимому, не влияет на чувство насыщения или сытости. Холецистокинин вызывает чувство насыщения, но не влияет на чувство сытости. Лептин, по-видимому, имеет несколько механизмов действия; дефицит лептина связан с усилением голода и ↓ чувства насыщения и сытости.
Периферические сигналы сытости препятствуют дальнейшему приему пищи в какой-то момент во время еды. Одни сигналы достигают мозга через блуждающий нерв, а другие — через большой круг кровообращения. Примеры факторов, способных модулировать аппетит, перечислены в табл. 3. Эти соединения варьируют от гормонов кишечного происхождения (грелин, холецистокинин, глюкагоноподобный пептид-1) и гормонов ПЖЖ (инсулин и амилин) до пептидов (аполипопротеин A-IV), которые секретируются хиломикронами. Считается, что сигналы вызываются как механическими раздражителями (например, переполнением желудка), так и наличием пищи в тощей и подвздошной кишке.
Центральная нервная регуляция потребления пищи, расхода энергии и периферического метаболизма (или так называемой оси «кишечник-мозг») становится все более изученной. Ряд нейропептидов, производных липидов и моноаминов имеют анаболические (повышенное потребление пищи с ↓ расхода энергии или без него) или катаболические (↓ потребления пищи с ↑ расхода энергии или без него) свойства. Список этих молекул представлен в табл. 4. Многие из этих соединений выполняют несколько функций, таких как регуляция секреции гормонов (тиреотропин-рилизинг-гормон и кортикотропин-рилизинг-гормон), бодрствования (норадреналин) и систем стимуляции поведения (эндоканнабиноиды).
7. Расход энергии. У взрослых существует широкий диапазон суточного расхода энергии — от <1400 ккал/сут до >5000 ккал/сут, причем люди с большей МТ и физически активные люди имеют наибольшие потребности в энергии. Как правило, суточный расход энергии делится на скорость метаболизма в состоянии покоя (или основной обмен веществ), термический эффект пищи и расход энергии при ФН.
7.1 Основной обмен веществ. Основной обмен веществ — расход энергии в состоянии покоя, бодрствования и в ночной постабсорбционной фазе. Скорость метаболизма в покое определяется аналогичным образом, но не обязательно измеряется перед тем, как встать с постели. У большинства взрослых американцев, ведущих пассивный образ жизни, скорость метаболизма в покое представляет собой большую часть энергии, расходуемой в течение дня, и может колебаться от <1200 до >3000 ккал/сут. Большая часть (80%) вариабельности в показателях основного обмена в-в может быть объяснена тем, сколько человек имеет мышечной и жировой ткани.
Кроме того, основной обмен в-в немного ниже у женщин, чем у мужчин, людей старшего возраста и молодых людей, даже с учетом количества мышечной и жировой ткани. Имеются данные о наследственных или семейных факторах, которые влияют на основной обмен веществ, составляя до 10% индивидуальных различий. Скорость метаболизма в покое включает как обязательные, так и факультативные компоненты. При потреблении низкокалорийного рациона происходит значительное ↓ основного обмена веществ относительно количества безжировой массы. Считается, что этому явлению способствуют ↓ продукции трийодтиронина из тироксина и активация симпатической НС. Аналогичным образом в течение кратковременных периодов избыточного питания скорость метаболизма в покое становится немного выше того показателя, который можно было бы ожидать для количества имеющейся безжировой МТ.
Существует ряд формул, которые можно использовать для оценки основного обмена веществ. Формула Харриса-Бенедикта (доступная в многочисленных онлайн-калькуляторах) рассчитывает основной обмен веществ на основе роста, веса, возраста и пола и имеет точность до 10% у 90% взрослых с ИМТ от 18,5 до 45 кг/м2.
В отличие от общепринятого мнения, на мышцы приходится только 25% скорости метаболизма в покое, но во время ФН расход калорий мышцами может составлять от 80 до 90%. Жировая ткань вносит незначительный вклад в суточный расход энергии, расходуя всего -3 ккал на 1 кг жировой ткани человека в день.
Бурый жир — жировая ткань, которая экспрессирует большое количество разобщающего белка-1, белка, который способствует утечке протонов через мембрану митохондрий при выделении тепла в отличие от химической функции аденозинтрифосфата — «разобщения» окисления субстрата с химической или механической работой. Считалось, что эта термогенная ткань присутствует только у детей грудного возраста, но она также существует в небольших количествах у взрослых. Из-за высокой метаболической активности бурой жировой ткани и ее потенциальной роли в стимулировании расхода энергии (то есть расхода энергии в состоянии покоя и, возможно, термогенеза) она является привлекательной целью для вмешательств с целью лечения ожирения.
Методы, используемые для обнаружения бурого жира, в значительной степени опираются на ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой для сканирования людей, подвергшихся воздействию холода.
Измерение основного обмена веществ иногда полезно при обследовании пациентов, которые утверждают, что они не могут похудеть, соблюдая диету, содержащую <1000 ккал/сут. Практически всегда, если основной обмен веществ измеряется с помощью валидированного диагностического инструмента, он существенно превышает заявленное пациентом потребление пищи. Это говорит в пользу того, что большинство взрослых недооценивают уровень своего потребления пищи.
7.2 Термический эффект пищи. В среднем 10% энергетической ценности пищи расходуется на процесс переваривания, всасывания и метаболизма питательных веществ. Однако существует значительная индивидуальная вариабельность для этого показателя, варьирующая от минимального уровня (3%) до максимального уровня (15%) пищевых калорий, которые «тратятся впустую» в постпрандиальном периоде.
8. Вторичные причины ожирения:
8.1 Лекарственные препараты. Ряд ЛП вызывает ↑ МТ у некоторых или у большинства пациентов. Осведомленность о ЛП, которые обладают таким потенциальным эффектом, может облегчить ↓ МТ у некоторых пациентов. Табл. 5 приводит список ЛП, которые связаны с ↑ МТ, а также альтернативные подходы к лечению основного заболевания, если таковые имеются.
8.2 Заболевания. Менее 1% пациентов с ожирением имеют основное заболевание, которое может объяснить развитие их ожирения. Эндокринопатии — наиболее распространенная вторичная причина ожирения. К ним относятся синдром Кушинга, повреждение гипоталамуса, приводящее к перееданию (чаще всего после операции на гипофизе), инсулинома и гипотиреоз. Кушингоидный тип ожирения довольно распространен, поэтому результаты объективного обследования или лабораторных исследований — лучшие критерии для определения того, следует ли проводить дальнейшие диагностические тесты. К ним относятся классические багровые стрии, истончение кожи, легкие гематомы, слабость в проксимальных группах мышц и нарушение баланса электролитов.
Коррекция синдрома Кушинга обычно приводит к значительной потере излишков жировой МТ. Инсулинома — редкая опухоль, и лишь у небольшой части пациентов с инсулиномой развивается ожирение. ↑ МТ, связанное с гипотиреозом, в значительной степени связано с задержкой жидкости и проходит при заместительной терапии гормонами ЩЖ. К сожалению, эффективное лечение гиперфагии, возникшей из-за повреждения гипоталамуса, невозможно. Взрослые пациенты с дефицитом СТГ, чаще всего после гипофизэктомии, могут потерять лишнюю жировую ткань с помощью заместительной терапии СТГ.
8.3 Психосоциальные аспекты ожирения. Сексуальное, физическое и эмоциональное насилие, особенно в отношении женщин, может привести к долгосрочным нежелательным последствиям, включая ожирение. Последствия жестокого обращения наиболее тяжелы, если оно происходит в детстве и подростковом возрасте. Эти женщины могут страдать от тяжелого ожирения, хронической депрессии и испытывать ряд психосоматических симптомов, особенно относящихся к хроническим желудочно-кишечным расстройствам. Выявление этих проблем до начала программ МТ важно, потому что успешная потеря МТ может фактически усугубить расстройства, испытываемые этими женщинами. Кроме того, до начала лечения ожирения может потребоваться направление к психиатру для получения помощи.
9. Метаболические осложнения ожирения. Центральное или верхнее распределение жира в организме прогностически более важно, чем общие метаболические осложнения ожирения. Высвобождение из жировой ткани свободных жирных кислот и глицерина в кровоток посредством липолиза обеспечивает от 50 до 100% суточной потребности в энергии. Липолиз в жировой ткани регулируется в первую очередь инсулином (ингибирование) и катехоламинами (стимуляция), хотя СТГ, кортизол и предсердный натрийуретический пептид также стимулируют липолиз. Верхний тип ожирения связан с несколькими аномалиями липолиза в жировой ткани, которые наиболее часто представлены повышенным постпрандиальным высвобождением свободных жирных кислот и их высокой концентрацией; эта аномалия наиболее выражена при СД-2.
Аномально высокие концентрации свободных жирных кислот могут способствовать целому ряду метаболических осложнений ожирения.
9.1 Расход энергии во время физической активности. Расход энергии при ФН зависит от объема проделанной работы и работоспособности человека. Измерение общего объема ФН, которую люди выполняют в течение дня, становится все проще с помощью различных относительно недорогих устройств. Так, расход энергии можно также рассчитать с помощью опубликованных значений для оценки энергозатрат во время выполнения работы. Рабочие единицы выражаются в метаболических эквивалентах, кратных скорости метаболизма в покое. Если скорость метаболизма человека в покое составляет 1 ккал/мин (1440 ккал/сут), то рабочая нагрузка в 5 метаболических эквивалентов составит 5 ккал/мин.
Хотя большинство людей, ведущих пассивный образ жизни, могут работать только ограниченное количество времени при относительно легких ФН, хорошо тренированные спортсмены могут работать с чрезвычайно высоким метаболическим эквивалентом (>16) в течение длительных периодов времени. Это связано с тем, что у спортсменов более высокая пиковая работоспособность (или максимальное количество потребляемых калорий или кислорода) и более высокий лактатный порог. Лактатный порог тесно связан с уровнем, на котором ФН приносят такой дискомфорт, что продолжать их становится невозможным. Хорошо тренированные люди могут расходовать гораздо большее количество энергии за минуту тренировки и с меньшим чувством дискомфорта, чем люди с ожирением, ведущие пассивный образ жизни, которые обычно имеют низкие аэробные способности и низкий лактатный порог.
Лактатный порог может быть очень низким у пациентов с ожирением и СД-2, так что ходьба со скоростью всего 3 мили/ч может превысить их лактатный порог. Понимание ограничений физического характера у пациентов, которые обычно могут быть преодолены с помощью тщательно разработанной программы тренировок, необходимо для эффективных рекомендаций по физической активности.
ФН (занятия фитнесом и спортом) обычно считаются основным компонентом термогенеза физической активности. Поскольку большинство взрослых не выполняют ФН достаточной интенсивности или продолжительности, чтобы расходовать большое количество энергии, сосредоточение внимания исключительно на «упражнениях» как на основном компоненте ФН упускает значительные возможности для улучшения энергетического обмена. Клиническая польза и энергия, затраченные на иную активность, чем ФН, могут быть намного выше, учитывая ограниченное количество усилий и времени, которое большинство пациентов могут посвятить ФН.
Термогенез повседневной (нетренировочной) активности — расход калорий на выполнение всех видов ФН, за исключением спорта, сна и еды. Диапазон значений термогенеза повседневной активности составляет от 100 до более чем 800 ккал/сут. Энергия, затрачиваемая на выполнение тяжелых ФН или волевой гимнастики, может компенсироваться сокращением спонтанной (не связанной с работой) ФН. Например, молодые юноши и девушки по-разному реагируют на 1 год дополнительных ФН; юноши худеют, а девушки нет, несмотря на отсутствие заметных изменений в приеме пищи. У женщин в ответ на ФН наблюдается либо ↓ спонтанной физической активности, либо небольшое ↑ потребления пищи.
Было также доказано, что ↓ уровня бессознательной повседневной активности имеет выраженную взаимосвязь с количеством жира, прибавленного в ответ на избыточное питание. Сообщалось, что низкие уровни термогенеза повседневной активности прогнозируют будущее ↑ МТ в некоторых популяциях.
9.2 Резистентность к инсулину. Термин «инсулинорезистентность» обычно используется для обозначения способности инсулина стимулировать усвоение глюкозы тканями и ингибировать высвобождение глюкозы в кровоток. Основное место захвата, окисления и депонирования глюкозы, стимулированного инсулином, — скелетные мышцы. Основное место производства глюкозы — печень. Инсулинорезистентность изначально вызывает гиперинсулинемию и может в конечном итоге привести к развитию СД-2, если происходит истощение функции β-клеток.
Способность инсулина стимулировать усвоение, окисление и депонирование глюкозы в мышцах, а также подавлять концентрацию свободных жирных кислот в плазме ↓ при ожирении по верхнему типу. Высокие концентрации свободных жирных кислот в плазме могут вызывать состояние инсулинорезистентности как в мышцах (захват глюкозы), так и в печени (высвобождение глюкозы), независимо от ожирения. Так, аномальная регуляция экспорта свободных жирных кислот из жировой ткани — важный компонент развития инсулинорезистентности. Предполагается, что избыток свободных жирных кислот вызывает резистентность к инсулину в мышцах, способствуя ↑ синтеза диацилглицеринов и церамидов, которые могут нарушать нормальный сигнальный путь инсулина.
Предполагается, что нарушение регуляции выработки ряда гормонов жировой ткани, также называемых адипокинами, способствует развитию инсулинорезистентности и метаболическим осложнениям ожирения. Адипонектин, гормон, вырабатываемый адипоцитами, улучшает действие инсулина, секретируется с меньшей скоростью при ожирении и СД. Повышенная выработка резистина, IL-6 и ФНО жировой тканью ассоциируется с инсулинорезистентностью в исследованиях на животных. В настоящее время не хватает экспериментальных данных исследований на людях, чтобы выяснить, какую роль адипокины играют в развитии метаболических осложнений ожирения.
9.3 Недостаточность островковых клеток и сахарный диабет 2-го типа. СД-2 обычно возникает в результате нарушения секреции инсулина и его действия. Многие люди с ожирением обладают инсулинорезистентностью, но только у некоторых из них развивается СД. Отсюда следует, что у пациентов с СД-2 развивается ухудшение функции β-клеток ПЖЖ с последующей гипергликемией. Исследования на животных (грызунах) показали, что в патогенезе недостаточности β-клеток ПЖЖ лежит процесс, который называется липотоксичностью. В этой модели предполагается, что высокий уровень свободных жирных кислот участвует в нарушении секреции инсулина, которое связано с ожирением, что в конечном итоге это приведет к недостаточности функции β-клеток. Имеются некоторые подтверждающие данные того, что высокий уровень свободных жирных кислот отрицательно влияет на функцию островковых β-клеток человека.
9.4 Артериальная гипертензия. АД может ↑ с помощью ряда механизмов. ↑ ОЦК, аномальная вазоконстрикция, ↓ вазодилатации и ↑ минутного объема крови могут способствовать АГ на фоне ожирения. Влияние гиперинсулинемии на ↑ абсорбции натрия почками может способствовать АГ из-за ↑ ОЦК. Аномалии сопротивления сосудов также вносят вклад в патофизиологический процесс АГ на фоне ожирения. В некоторых экспериментальных группах было обнаружено, что высокий уровень свободных жирных кислот вызывает ↑ вазоконстрикции и ↓ NO-опосредованной вазодилатации аналогично состоянию, наблюдаемому при метаболическом синдроме.
У некоторых взрослых с ожирением повышена активность симпатической НС, что может способствовать развитию АГ на фоне ожирения. Наконец, ангиотензиноген (также продуцируемый адипоцитами) — предшественник ангиотензина II, который обладает сосудосуживающим эффектом и способствует ↑ АД.
9.5 Дислипидемия. Верхний тип ожирения и СД-2 связаны с повышением уровня триглицеридов, 4 ЛПВП и высоким уровнем ЛПНП. Эта дислипидемия способствует повышенному риску сердечно-сосудистых осложнений, наблюдаемых при метаболическом синдроме. Гипертриглицеридемия (↑ триглицеридов в плазме крови натощак) вызывается повышенной секрецией печеночных ЛПОНП, которая может быть вызвана увеличившейся доставкой свободных жирных кислот в печень как из висцерального жира, так и из ПЖК верхней части туловища. Пониженные концентрации ЛПВП и повышенные концентрации ЛПНП, связанные с ожирением по верхнему типу, вероятно, являются косвенным следствием повышенного уровня богатых триглицеридами ЛПОНП.
Повышенная активность транспортного белка эфиров ХС и активность печеночной триглицеридной липазы теоретически могут объяснять атерогенные сдвиги липидного профиля крови (триглицеридов и ХС). Генетические факторы играют значительную роль в выраженности этих аномалий липидного обмена. Полиморфизм генов аполипопротеина Е, липопротеинлипазы, аполипопротеина В-100 и аполипопротеина А-II коррелирует с повышением уровня триглицеридов и ↓ ЛПВП.
10. Эндокринные проявления ожирения. Ожирение связано с эндокринными нарушениями, наиболее распространенное из которых — СПКЯ. Этот синдром характеризуется легким гирсутизмом и нерегулярным менструальным циклом или аменореей с ановуляторными циклами. Он чаще всего ассоциируется с ожирением, и часто прогноз улучшается после ↓ МТ или других методов лечения, направленных на коррекцию инсулинорезистентности.
Инсулинорезистентность на фоне ожирения может спровоцировать развитие СПКЯ у восприимчивых людей. В то время как гиперпродукция андрогенов от легкой до умеренной степени — признак верхнего типа ожирения у женщин, мужчины с ожирением могут страдать гипоталамическим гипогонадизмом от легкой до тяжелой степени. Эта андрогенная недостаточность ↓ с потерей МТ. Попытки лечения этого состояния с помощью заместительной терапии тестостероном не приносят клинической пользы. Имеются некоторые опасения, что терапия тестостероном у мужчин с ожирением может ↑ риск СОАС и, возможно, даже сердечно-сосудистых осложнений. Хотя уровень эстрогенов не ↑ у женщин с ожирением в пременопаузе, он остается несколько выше уровня эстрогенов у женщин с ожирением в постменопаузе.
Концентрация СТГ в сыворотке крови у взрослых, страдающих ожирением, часто низкая, концентрация инсулиноподобного фактора роста 1 часто нормальная, концентрация СТГ ↑ с потерей МТ. Сообщалось, что лечение этих пациентов СТГ ухудшает инсулинорезистентность и нарушает толерантность к глюкозе и не может назначаться, учитывая высокую стоимость и низкое соотношение риска и пользы.
11. Механические осложнения ожирения. Считается, что ожирение — причина высокой распространенности дегенеративных заболеваний суставов нижних конечностей. Ожирение тяжелой степени может привести к раннему дегенеративному заболеванию суставов, для лечения которого может потребоваться крайне тяжелая хирургическая операция, учитывая стресс при протезировании суставов. У людей с тяжелым ожирением также могут быть проблемы с венозным застоем, который иногда усугубляется правосторонней СН.
11.1 Синдром обструктивного апноэ сна и ограничение сна (СОАС). СОАС часто встречается у пациентов с тяжелым ожирением и наиболее распространен у мужчин и женщин с ожирением по верхнему типу/висцеральным ожирением. СОАС сна в основном объясняется гипертрофией мягких тканей ВДП, которая приводит к коллапсу ВДП при вдохе во время сна. Обструкция приводит к апноэ с гипоксемией, гиперкапнией и высоким уровнем катехоламинов и эндотелина. Частое пробуждение для восстановления ритма дыхания приводит к ухудшению качества сна. СОАС связан с повышенным риском АГ, и, при его тяжелой степени, может привести к правосторонней СН и внезапной сердечной смерти. Чрезмерная сонливость в дневное время, громкий храп, беспокойный сон или утренние головные боли в анамнезе позволяют предположить наличие СОАС. Лечение СОАС важно для 4 риска ССЗ. Невозможность диагностировать и лечить это состояние может сделать мероприятия по ↓ веса менее успешными.
Эпидемиологические исследования связывают короткую продолжительность сна и нарушения циркадных ритмов с повышенным риском развития метаболического синдрома и СД. Экспериментально индуцированное ограничение сна в сочетании с нарушением циркадных ритмов у людей привело к 4 скорости метаболизма в покое и повышению постпрандиальных уровней глюкозы в плазме из-за неадекватной секреции инсулина.
11.2 Злокачественные новообразования. У женщин с ожирением ↑ риск развития рака МЖ и рака эндометрия. Считается, что это может быть связано с повышенным уровнем эстрогена на фоне ожирения у женщин в постменопаузе. Мужчины с ожирением также имеют более высокий риск смерти от рака предстательной железы и толстой кишки. Причины этого состояния многофакторны. Рабочая группа Международного агентства по изучению рака определила следующие дополнительные виды рака, для которых в настоящее время имеется достаточное количество доказательств того, что отсутствие ожирения 4 риск развития рака: рак пищевода, кардиального отдела желудка, колоректальный рак, рак печени, желчного пузыря, яичников, ПЖЖ, почечно-клеточный рак, менингиома, рак ЩЖ и миеломная болезнь.
11.3 Болезни желудочно-кишечного тракта. У пациентов с ожирением наиболее часто встречаются ГЭРБ и ЖКБ. Точно так же жировая дистрофия печени и неалкогольный стеатогепатит тесно связаны с избыточным весом, ожирением и метаболическим синдромом. Неалкогольный стеатогепатит в конечном итоге может прогрессировать до угрожающего жизни цирроза печени. Было показано, что ↓ МТ и вмешательства, повышающие чувствительность к инсулину, ↓ симптомы жировой дистрофии печени и неалкогольного стеатогепатита.
г) Диагностика. Обследование при ожирении. В практике врача измерение роста и МТ позволяет рассчитать ИМТ. Для пациентов с ИМТ >25 и <35 измерение окружности талии (вторая часть информации) позволяет дополнительно оценить, подвергается ли пациент большему риску нежелательных осложнений (см. выше). Затем измерение АД (может потребоваться манжета) предоставляет третью часть информации о состоянии здоровья пациента, которую можно получить практически бесплатно. Указать наличие или отсутствие дислипидемии (ЛПВП <45 мг/дл для женщин, ЛПВП <35 мг/дл для мужчин или триглицериды >150 мг/дл), АГ, нарушения толерантности к глюкозе и СД, а также гиперурикемии. Если анамнез жизни позволяет предположить наличие СОАС, направить пациента на ночную оксиметрию или оценку расстройств сна.
Анамнез жизни пациента, включая оценку уровня ФН и пищевых привычек, может помочь получить информацию о том, почему пациент страдает ожирением. Наличие в семейном анамнезе ожирения или длительного ожирения говорит против вторичных причин ожирения. Тщательный сбор лекарственного анамнеза, включая прием безрецептурных ЛП, и социального анамнеза может помочь врачу определить провоцирующие факторы, которые можно изменить. Подчеркивая роль модифицируемых факторов образа жизни, которые предрасполагают к риску заболевания, а не сосредоточившись исключительно на МТ пациента, можно начать консультацию о контроле МТ/лечении заболевания более тактичным образом с точки зрения пациента.
До того как пациент начнет реализовывать программу ↓ МТ, полезно убедиться, что он заинтересован в этом и готов изменить свой образ жизни, а также имеет реалистичные цели и ожидания. Пациенты, которые рассчитывают достичь значительного похудения за короткое время, фактически обречены на разочарование. В программах консервативного лечения, даже если они включают фармакотерапию, не всегда удается добиться устойчивой потери МТ >10%. Хотя такой потери МТ достаточно, чтобы заметно ↓ медицинские осложнения ожирения, разочарование от похудения на «всего лишь» 10% может заставить пациентов отказаться от программы, эффективной с медицинской точки зрения. Нужно помочь пациенту принять тот факт, что изменения образа жизни, приводящие к достижимой (10%) потере МТ, — обоснованная, первоначальная цель, которая может быть сложной задачей для врача.
Иногда необходимо отложить реализацию любой программы лечения, если пациент не готов изменить образ жизни. Каждый доступный в настоящее время метод лечения требует определенных изменений образа жизни, и не заинтересованным в этом пациентам следует рекомендовать начать терапию, когда они будут к этому готовы. Адекватный подход заключается в периодическом напоминании пациенту о пользе для здоровья от ↑ ФН и пищевых привычек и в назначении терапии, когда готовность к изменению образа жизни станет очевидной.
