Расстройства пищевого поведения (РПП) определяются как расстройства, «характеризующиеся стойким нарушением поведения, связанного с приемом пищи, которое приводит к изменению потребления/усвоения пищи и значительно ухудшает физическое здоровьепсихосоциальное функционирование». DSM-5 определяет нервную анорексию, нервную булимию и компульсивное переедание в качестве первичных диагнозов у подростков и взрослых.
Все другие диагнозы идентифицируются как неуточненные РПП и представляют собой симптомокомплексы, не соответствующие критериям первичных нарушений, но тем не менее вызывающие тяжелые последствия. Степень тяжести каждого расстройства делится на легкую, умеренную, тяжелую и экстремальную.
а) Нервная анорексия. Нервная анорексия включает ограничение «употребления пищи относительно потребностей, что приводит к значительному снижению МТ с учетом возраста, пола, траектории личностного развития и физического здоровья». Люди с нервной анорексией испытывают сильный страх набрать вес, чрезмерно озабочены МТ/формой тела и часто могут не осознавать всю тяжесть своего физического состояния.
Нервная анорексия имеет два подтипа: анорексия ограничительного типа и анорексия очистительного типа (цикл «переедание-очищение»). Критерии DSM-5 для нервной анорексии перечислены в табл. 1.
б) Нервная булимия. Для постановки диагноза нервной булимии требуются повторяющиеся эпизоды переедания (то есть употребления большого количества пищи за определенный промежуток времени, которое сопровождается ощущением потери контроля над приемом пищи). Эпизоды переедания сочетаются с поведением, направленным на компенсацию потребляемой энергии и предотвращение увеличения МТ, например с самоиндуцированной рвотой и периодами голодания.
Приступы переедания и компенсаторное поведение должны происходить в среднем не <1 р/нед в течение 3 мес.
На самооценку людей с нервной булимией очень сильно влияет их МТ и форма тела. Критерии DSM-5 для нервной булимии перечислены в табл. 2.
в) Компусивное переедание. Компульсивное переедание характеризуется повторяющимися эпизодами переедания при отсутствии регулярного компенсаторного поведения, которое присутствует при нервной булимии. Эпизоды переедания различаются по крайней мере тремя сопутствующими характеристиками: быстрый прием пищи, прием пищи до ощущения дискомфорта при переполнении желудка и чувство вины после перееданий.
Пациенты испытывают тяжелый стресс, обусловленный эпизодами компульсивного переедания, которые должны происходить в среднем не <1 р/нед в течение 3 мес. Критерии DSM-5 для компульсивного переедания перечислены в табл. 3.
г) Эпидемиология. Распространенность нервной анорексии в течение всей жизни составляет 0,6%, с более высокими показателями у женщин (0,9%) по сравнению с мужчинами (0,3%). Распространенность нервной булимии в течение жизни составляет около 1%, причем у женщин она встречается чаще (1,5%), чем у мужчин (0,5%). Распространенность компульсивного переедания в течение жизни оценивается на уровне 3,5% для женщин и 2,0% для мужчин.
Среди подростков распространенность нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания в течение жизни составляет 0,3, 0,9 и 1,6% соответственно. Вопреки мнению о том, что РПП встречаются в основном у белых, неиспаноязычных, состоятельных женщин, от этого заболевания страдают люди всех рас, национальностей и культур.
д) Патофизиология. При всех РПП изменения в ЦНС могут проявляться на разных уровнях, имея потенциальные взаимовлияния. Что касается структурной нейробиологии, то морфологические изменения ГМ при НА включают в себя общую атрофию серого и белого вещества и увеличение желудочков. С точки зрения функциональной нейробиологии у людей с РПП обнаруживаются нарушения функционирования лимбической системы, системы вознаграждения и когнитивного контроля.
Нейронные сети, которые отвечают за чувство страха, включающие миндалевидное тело, переднюю часть поясной извилины, гиппокамп, островок, полосатое тело и префронтальную кору, продемонстрировали дифференциальную активацию у людей с РПП по сравнению с контрольной группой. В частности, существует тенденция к гиперчувствительности лимбической системы в ответ на потенциально угрожающие сигналы, такие как еда, а также сигналы о МТ/форме тела.
Также, по-видимому, наблюдаются изменения в функции вознаграждения у пациентов с нервной анорексией, но причина этого состояния остается неизвестной. Напротив, у людей с нервной булимией и компульсивным перееданием при виде еды отмечается гиперчувствительность системы вознаграждения и соматосенсорной системы. У пациентов с РПП могут наблюдаться нарушения в исполнительных функциях в связи с изменением в работе соответствующих нейронных сетей, включающих в себя префронтальную кору, а также нарушения в работе системы вознаграждения.
Люди с РПП демонстрируют нарушение когнитивной гибкости. В частности, сообщалось об импульсивности и плохом тормозном контроле при нервной булимии.
У людей с нервной анорексией, по-видимому, нарушена дофаминергическая передача сигналов, особенно в полосатом теле, что может вызывать нарушение функционирования системы вознаграждения и аффективно-стрессовых реакций, системы принятия решений и исполнительного контроля, а также способствовать компульсивности и уменьшению приема пищи. Повышенная дофаминергическая активность дорсальной части полосатого тела сопровождается большей тревожностью при нервной анорексии, позволяя предположить, что высвобождение эндогенного дофамина может иметь анксиогенный эффект, который приводит к ограничению приема пищи.
Повышенная функциональная связь между дорсальной частью полосатого тела и дорсолатеральной префронтальной корой во время потребления продуктов с низким и высоким содержанием жиров и связь этого состояния со снижением потребления пищи у людей с нервной анорексией подчеркивает роль нейронных сетей между лобной корой и полосатым телом в патофизиологии нервной анорексии. У людей с нервной булимией и компульсивным перееданием могут наблюдаться нарушения дофаминергического баланса в полосатом теле.
Поскольку рецепторы серотонина 1А и 2А и транспортер серотонина могут играть роль в возникновении симптомов РПП, таких как расстройство контроля импульсивного поведения и ассоциированные симптомы расстройства настроения, вполне вероятно, что взаимодействия между серотониновой и дофаминергической системами способствуют РПП.
Кроме того, атипичная кишечная микрофлора может также способствовать изменению энергетического гомеостаза и поведения при РПП через ось «кишечник-ГМ».
е) Факторы риска. РПП развиваются в результате воздействия многих биологических, психологических и социокультурных факторов. В близнецовых исследованиях проводилась оценка нервной анорексии, нервной булимии и компульсивного переедания, в результате чего было установлено, что на 40-60% они обуславливаются наследственными, генетическими факторами. Хотя исследования генетических связей и ассоциаций выявили несколько локусов восприимчивости к данным проблемам, имеется очень мало сведений о специфических генах, отвечающих за предрасположенность к РПП.
Женский пол, возраст, наличие РПП у братьев и сестер и коморбидные расстройства у членов семьи, проблемы с избыточной МТ (в том числе в детском возрасте), сексуальное насилие, травмы и расстройства настроения были определены в качестве факторов риска РПП. По-видимому, с РПП связаны такие личностные характеристики, как импульсивность и перфекционизм. Было высказано предположение, что интернализация «идеала худобы» (социокультурный акцент на фигуре и МТ и явное предпочтение худощавого типа тела) и вытекающее из этого беспокойство по поводу МТ способствуют развитию РПП, особенно у подростков, которые находятся под сильным влиянием ровесников и членов семьи.
Например, чрезмерная забота родителей о приеме пищи, физической форме и МТ, а также насмешки со стороны членов семьи по поводу МТ создают риск РПП. Факторами риска развития компульсивного переедания является жестокое обращение, включая насмешки, издевательства и травлю, а также воспринимаемый стресс.
ж) Клинические проявления:
1. Симптомы и признаки. При нервной анорексии физические симптомы и признаки могут включать аменорею, запор, нарушение терморегуляции, анемию и появление пушковых волос по всему телу (лануго). Снижение минеральной плотности костной ткани может предсказать начало преждевременной остеопении и остеопороза. Проблемы со здоровьем, обусловленные недоеданием, влияют на ССС, ЖКТ, репродуктивную, кроветворную и эндокринную системы. Многие медицинские осложнения при нервной анорексии потенциально обратимы при возобновлении кормления и нормализации питания. Характерным состоянием является синусовая брадикардия, вызванная повышенным тонусом блуждающего нерва, обусловленным снижением МТ.
Однако у пациентов с нервной анорексией также могут развиться аритмии, удлинение интервала Q-T на ЭКГ, внезапная сердечная смерть и структурные изменения в сердце, такие как атрофия ЛЖ и фиброз сердца. Пациенты с нервной анорексией могут иметь значительно замедленное опорожнение желудка, проявляющееся в виде раннего насыщения, тошноты, боли и вздутия живота. Синдром верхней брыжеечной артерии, приводящий к хрониче-ской/острой непроходимости ДПК (которая может быть полной/частичной), может привести к потере брыжеечной жировой клетчатки, в норме поддерживающей угол между верхней брыжеечной артерией и аортой, в результате чего происходит сдавление ДПК между ними. Довольно часто встречается транзиторное повышение уровня печеночных трансаминаз.
Гипогонадизм, сопровождающийся аменореей у женщин, и транзиторные нарушения функции ЩЖ являются распространенными эндокринными проявлениями при нервной анорексии. В запущенной стадии нервной анорексии в результате желатинозной трансформации костного мозга может развиться панцитопения.
У пациентов с нервной анорексией часто присутствуют сопутствующие психические расстройства, включая расстройства настроения и тревожные расстройства (например, социофобия, специфические фобии, ПТСР), а также высокий уровень суицидального настроения и поведения.
У пациентов с нервной булимией присутствуют признаки и симптомы, чаще всего вызванные поведением, направленным на «очищение» организма путем самостоятельно индуцированной рвоты/приема слабительного ЛП. К ним относятся эрозия эмали зубов вследствие рвоты, симптомы со стороны ЖКТ, включая рефлюкс желудочного содержимого, приводящий к диспепсии и, при повторяющемся воздействии, к дисфагии, гипертрофии слюнных желез и нарушению водно-электролитного баланса. Нарушения водно-электролитного баланса и изменения КЩС приводить к опасным для жизни осложнениям. Пациенты с нервной булимией подвержены риску развития кардиометаболических расстройств (например, СД, инсульта), а также хронической боли.
Метаболический ацидоз может возникнуть в результате потери бикарбонатов через кишечник у пациентов, злоупотребляющих слабительными ЛП. Синдром «катартической кишки» возникает в результате необратимого повреждения сплетения Ауэрбаха в толстой кишке вследствие продолжительного злоупотребления слабительными ЛП. Хотя терапевтическое действие слабительных при их кратковременном применении стимулирует это нервное сплетение для стимуляции перистальтики, при их длительном применении продвижение каловых масс по толстой кишке становится невозможным, что приводит к сильным запорам.
При нервной булимии распространенным клиническим проявлением является невоспалительный отек слюнных желез.
Наиболее распространенными сопутствующими психическими расстройствами при нервной булимии являются большое депрессивное расстройство, тревожное расстройство, расстройство, вызванное употреблением ПАВ, и расстройство социального поведения.
Люди, страдающие компульсивным перееданием, зачастую имеют избыточную МТ/страдают ожирением. Однако взрослые люди с компульсивным перееданием, вероятно, будут сообщать о развитии признаков метаболического синдрома (то есть дислипидемии, АГ, СД-2) с учетом влияния МТ. Наличие компульсивного переедания может повлиять на исход бариатрической хирургии, приводя в итоге к меньшему снижению МТ/повторному набору МТ, но этот показатель не стабилен. Однако при «потере контроля» за питанием в послеоперационном периоде систематически прогнозируется меньшая потеря МТ/повторный набор МТ.
По сравнению со взрослыми с ожирением, но без компульсивного переедания, пациенты с этим расстройством испытывают тяжелые нарушения в ряде доменов психосоциального функционирования, включая более низкое качество жизни и нарушение функционирования в домашней и общественной жизни.
Люди с компульсивным перееданием часто имеют более высокий уровень инвалидности, проблем со здоровьем и снижения производительности труда по сравнению с ЗЛ и пациентами с ожирением без компульсивного переедания. Что касается коморбидных психиатрических диагнозов, у пациентов с данной патологией и у пациентов с нервной анорексией и нервной булимией распространенность психических расстройств оси I является сопоставимой (или выше), включая большое депрессивное расстройство, тревожные расстройства, расстройства, вызванные употреблением ПАВ, и расстройство социального поведения.
2. Естественная динамика заболевания. Нервная анорексия обычно проявляется в подростковом возрасте, хотя заболевание может развиться до полового созревания. Нервная булимия часто развивается в более позднем подростковом/старшем юношеском возрасте. Компульсивное переедание часто проявляется во взрослом возрасте, но подростки также страдают этим расстройством. В нескольких ретроспективных и проспективных исследованиях сообщается, что компульсивное переедание и «неконтролируемый» прием пищи отмечаются уже в младшем школьном возрасте.
Данные о естественной динамике РПП в отсутствие лечения ограниченны. РПП, как правило, имеют ремиттирующее и рецидивирующее естественное течение на протяжении всей жизни, и, по-видимому, существует высокая распространенность перехода одного расстройства в другое. Данные по исходам лечения показывают, что нервная анорексия имеет тенденцию переходить в нервную були-мию/неуточненное РПП, а нервная булимия и компульсивное переедание имеют тенденцию к взаимному переходу от одного состояния к другому.
з) Диагностика. Для диагностики РПП существует ряд структурированных, валидизированных диагностических инструментов. К ним относятся, помимо прочего, Структурированное клиническое интервью для DSM, Шкала оценки пищевого поведения и оценка распространенности РПП для DSM-5 (EDA-5). Однако РПП обычно диагностируются путем изучения истории болезни пациента, симптомов и поведения в формате клинического интервью. Также требуется диагностика коморбидных психических расстройств, особенно расстройств настроения, тревожных расстройств, расстройств, вызванных употреблением ПАВ, и расстройств социального поведения.
Следует собрать информацию о межличностных взаимоотношениях, наличии в анамнезе сексуального и физического насилия, самоповреждений и суицидальных мыслей/поведения. Семейный анамнез имеет решающее значение, особенно для пациентов детского возраста. Всем пациентам рекомендуется полное физикальное обследование для композиционного анализа состава тела, оценка показателей жизненно важных функций, сердечно-сосудистой функции, гематологическое исследование и биохимический анализ крови.
и) Лечение:
1. Нервная анорексия. Имеются ограниченные данные об эффективных методах лечения нервной анорексии, и в настоящее время нет доступных ЛП, одобренных FDA США. Для пациентов с тяжелым дефицитом МТ требуется медицинское наблюдение в условиях стационара и лечение путем коррекции питания под контролем врача. Оптимальные условия (стационарное/амбулаторное лечение) остаются дискуссионными, и оценка материальных затрат на лечение нервной анорексии играет важную роль в выборе метода лечения. Однако у пациентов детского возраста свою эффективность продемонстрировала семейная ПТ, особенно на ранних стадиях заболевания. Семейная терапия Модели включает как совместные семейные сеансы ПТ, так и одновременное, но независимое вмешательство для пациента и членов его семьи.
Антидепрессанты (например, СИОЗС) имеют высокие показатели несоблюдения режима терапии, убедительных доказательств их положительного эффекта не обнаружено. Было изучено применение антипсихотиков, но результаты, касающиеся их эффективности, остаются дискуссионными. Кроме того, в настоящее время изучается лечебный потенциал методов нейромодуляции, таких как транскраниальная стимуляция постоянным током, повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и глубокая стимуляция ГМ.
2. Нервная булимия. КПТ считается терапией первой линии при нервной булимии. Межличностная ПТ также эффективна для лечения данного нарушения, особенно у пациентов, не отвечающих на КПТ. Увеличивается количество данных в поддержку эффективности фармакотерапии у некоторых пациентов с нервной булимией. Антидепрессанты, особенно СИОЗС, умеренно эффективны в краткосрочной и долгосрочной перспективе для снижения приступов переедания, при этом флуоксетин одобрен FDA США для лечения нервной булимии. Топирамат демонстрирует свою эффективность в уменьшении приступов переедания, но могут возникать побочные эффекты, которые ограничивают его эффективность.
Может ли потребоваться комбинированная терапия для достижения оптимальных исходов, пока неясно.
3. Компульсивное переедание. ПТ компульсивного переедания направлена на уменьшение его выраженности, снижение проблем с физической формой, а также профилактику избыточной МТ и/или индукцию умеренного снижения МТ. Психотерапевтические методы, наиболее часто оцениваемые в клинических исследованиях, включают КПТ, межличностную ПТ, поведенческую терапию, направленную на снижение МТ, и КПТ, включающую элементы самопомощи. Терапией первой линии являются КПТ и межличностная ПТ. Учитывая свою экономическую рентабельность, КПТ с элементами самопомощи может быть оптимальным вариантом лечения, когда специализированная помощь недоступна.
Очная КПТ приводит к более быстрому и значимому сокращению эпизодов компульсивных перееданий, увеличению воздержанности в пище и уменьшению психопатологических симптомов РПП и, как правило, может быть лучшим вариантом начальной терапии, чем самопомощь с онлайн-поддержкой психолога. Что касается медикаментозного лечения, в >2 плацебо-контролируемых исследованиях изучались три ЛП/класса ЛП. СИОЗС, сибутрамин и топирамат в краткосрочных исследованиях показали эффективность в снижении компульсивных перееданий по сравнению с плацебо. Однако сибутрамин был снят с продажи, а топирамат часто вызывает негативное влияние на когнитивную сферу, что ограничивает его клиническое применение.
Лисдексамфетамин снижает количество эпизодов компульсивного переедания в контролируемых РКИ и в настоящее время является единственным ЛП, которое одобрено FDA для лечения компульсивного переедания у взрослых.
к) Профилактика. В целом данные свидетельствуют о том, что мероприятия по повышению медийной грамотности эффективны для универсальной профилактики, а когнитивная терапия эффективна для селективной профилактики РПП. Однако инициативы в области экологических рисков и здоровья населения на глобальном уровне (например, антидиетические кампании в СМИ и санкции в отношении рекламной практики, пропагандирующей идеал экстремальной худобы) эмпирически оценены не были. Имеется больше данных об организации терапии на индивидуальном уровне, которая направлена на снижение проксимальных и дистальных факторов риска РПП.
Селективные интерактивные многосессионные программы для девочек-подростков, направленные на снижение факторов риска симптомов РПП, могут быть более эффективными, чем универсальные дидактические программы с разнородной выборкой и односессионные программы. Например, свою эффективность продемонстрировала профилактическая программа, базирующаяся на принципах когнитивного диссонанса и направленная на снижение факторов риска РПП у девочек-подростков.
л) Прогноз:
1. Нервная анорексия. Показатели ремиссии при нервной анорексии широко варьируют. Более низкие показатели ремиссии (29%) отмечались в исследованиях с самой короткой продолжительностью наблюдения, и относительно более высокие показатели ремиссии (40%) регистрировались при более длительном наблюдении (20 лет). Тем не менее большинство пациентов с нервной анорексией (76%), проходящих амбулаторное лечение, выздоравливают в течение 5 лет. Большинство людей, не достигших ремиссии нервной анорексии во время последующего наблюдения, переходят к диагнозу нервной булимии/ неуточненному РПП, которое, вероятно, частично отражает синдром нервной анорексии, хотя переход к компульсивному перееданию/ожирению менее вероятен.
Среди психиатрических диагнозов нервная анорексия неизменно имеет один из самых высоких показателей смертности из-за суицида, недостаточности питания, сердечно-сосудистых осложнений и злоупотребления наркотическими веществами и ПАВ. Кумулятивный показатель смертности составляет 2,8% при большей длительности заболевания до начала лечения и необходимости стационарного лечения в качестве отрицательных прогностических показателей для нервной анорексии. Прогностические факторы возникновения рецидива включают желание снизить МТ в конце лечения и получение лечения у врача-терапевта (по сравнению с квалифицированными специалистами), что сопровождается самым высоким риском рецидива в течение первого года после лечения.
2. Нервная булимия. Аналогично нервной анорексии большинство пациентов с нервной булимией (>70%), получающих лечение, достигают полной ремиссии, находясь под наблюдением врача 5-20 лет, при этом показатели ремиссии намного ниже (27-28%) при последующем наблюдении через год. Однако если пациенты с нервной булимией не достигают ремиссии в течение 5 лет, у них, скорее всего, течение заболевания перейдет в хроническое. Уровень смертности — 0-2%. Переход от нервной булимии к нервной анорексии встречается относительно редко. Тем не менее существует частый переход между нервной булимией и компульсивным перееданием, что может указывать на возможные общие психологические и/или биологические поддерживающие процессы.
Предикторы плохого прогноза при нервной булимии включают наличие более тяжелого коморбидного психического расстройства, импульсивное поведение (например, самоповреждение, расстройство, вызванное употреблением ПАВ) и наличие в семейном анамнезе случаев злоупотребления алкоголем. Пациенты, проходящие лечение в стационаре/имеющие низкую мотивацию к лечению, более склонны к рецидиву.
3. Компульсивное переедание. Существует очень мало данных о долгосрочных исходах у пациентов с компульсивным перееданием. Имеются сведения, позволяющие предположить, что через 1 год после амбулаторного лечения >80% пациентов достигают ремиссии. В одном клиническом исследовании, посвященном четырехлетним исходам, 52-76% пациентов , получающих ПТ, по поводу компульсивного переедания достигли ремиссии. Эти предварительные результаты позволяют предположить, что прогностическая траектория может быть аналогична нервной булимии. Вероятность перехода от компульсивного переедания к нервной булимии высокая, тогда как переход к нервной анорексии относительно редкий.
Хотя изучение прогностических показателей для компульсивного переедания находится на начальной стадии, пациенты, сообщающие о чрезмерном влиянии формы тела/МТ на самооценку, с меньшей вероятностью выйдут в ремиссию через 12 мес последующего наблюдения. Быстрое достижение ремиссии является положительным прогностическим индикатором.
