1. Пищевые потребности. Микронутриенты — разнообразные компоненты рациона, используемые для поддержания здоровья. Физиологическая роль микронутриентов столь же разнообразна, как и их состав. Некоторые микронутриенты используются в ферментах как коферменты или простетические группы, другие выполняют функцию биохимических субстратов или гормонов; в некоторых случаях функции четко не определены.
В норме среднее ежедневное потребление с пищей каждого микронутриента, требуемое для поддержания нормальных физиологических функций, измеряется в миллиграммах или меньших количествах. Таким образом, микронутриенты отличаются от макронутриентов (углеводы, жиры и белки) и макроминералов (кальций, магний, фосфор, натрий, калий и хлорид).
2. Оптимальное потребление. При нормальном гомеостазе большинство питательных веществ должны поступать в организм в оптимальных количествах (не слишком маленьких, не слишком больших). Заболевания возникают, если потребление питательных веществ регулярно выходит за рамки этого физиологического окна.
Размер физиологического окна варьирует для каждого микронутриента, и о нем необходимо помнить, особенно в эту эру, когда введение больших количеств определенных микронутриентов все чаще исследуется на предмет возможных терапевтических последствий. Пищевые потребности в каждом микроэлементе определяются многими факторами, один из которых — количество, требуемое для поддержания тех физиологических функций, для которых он используется (табл. 1).
Медицинский совет по продовольствию и питанию института медицины США регулярно обновляет КР по правильному питанию, определяющие количество каждого микронутриента, «адекватно удовлетворяющее известные потребности в питательных веществах практически всех ЗЛ». Рекомендуемые суточные нормы (РСН) в последний раз пересматривались в 1998-2001 г. (уровни витамина D и кальция обновлены в 2010 г.), значения для взрослых представлены в табл. 2 и 3. Также впервые для каждого микронутриента был определен верхний допустимый уровень потребления (ВДУП), представляющий собой «максимальное регулярное суточное потребление отдельного нутриента, не сопровождающееся нежелательными эффектами».
Адекватное потребление — количество, требуемое для предотвращения состояния, вызванного недостатком в организме каких-либо веществ, не является синонимом оптимального потребления.
б) Виды и функции микронутриентов:
1. Витамины. Витамины подразделяются на жирорастворимые (A, D, Е, К) или водорастворимые (все остальные), см. в табл. 2. Эта классификация остается физиологически значимой. Жирорастворимые витамины редко выступают в роли коферментов, водорастворимые витамины — часто. Всасывание жирорастворимых витаминов в кишечнике происходит главным образом во время мицеллярной фазы, и патофизиологические состояния, обусловленные нарушенной абсорбцией жира, возникают из-за изолированного дефицита жирорастворимых витаминов. Напротив, водорастворимые витамины не всасываются в кишечнике во время липофильной фазы.
2. Микроэлементы. Жизненно важными для здоровья считаются пятнадцать микроэлементов: железо, цинк, медь, хром, селен, йод, фтор, марганец, молибден, кобальт, никель, олово, кремний, ванадий и мышьяк (см. табл. 3), но только для первых 10 из них имеются убедительные доказательства того, что они являются незаменимыми питательными веществами для человека. Кобальт необходим исключительно как компонент витамина В12, NA о состоянии изолированного дефицита. Синдромы дефицита некоторых незаменимых микроэлементов не были описаны до недавнего времени из-за чрезвычайно малых пищевых потребностей и из-за их повсеместной распространенности в пищевых продуктах.
Некоторые симптомы дефицита наблюдаются лишь в исключительных случаях, таких как длительное получение полного парентерального питания, в котором отсутствуют эти микроэлементы.
Биохимические функции микроэлементов заключаются в том, что они являются компонентами простетических групп или кофакторами ферментов. Определение статуса незаменимых микроэлементов, за исключением железа, является проблематичным. Низкие концентрации этих микроэлементов в жидкостях и тканях организма, обнаружение того, что их уровни в крови часто плохо коррелируют с уровнями в тканях-мишенях, и тот факт, что функциональные тесты не могут быть разработаны до лучшего изучения их биохимических функций, делают затруднительным применение точных лабораторных методов для оценки адекватного уровня большинства микроэлементов.
3. Дополнительные соединения, имеющие клиническую значимость. Современные данные свидетельствуют о том, что у людей существует абсолютная потребность в пищевом компоненте холине — прямом предшественнике ацетилхолина и фосфолипидов, требуемом для поддержания нормального уровня биологического метилирования. На сегодняшний день наиболее клинически значимый нежелательный эффект — воспаление печени. Тем не менее считается, что дефицит холина встречается крайне редко, хотя беременность и особенно период лактации ↑ пищевые потребности.
Люди, чьи долгосрочные потребности в питании удовлетворяются исключительно с помощью полного парентерального питания, склонны к дефициту холина.
В настоящее время определены уровни РСН (425 мг для женщин; 550 мг для мужчин) и ВДУП (3,5 г).
L-карнитин — пищевой компонент, облегчающий транспорт жирных кислот в митохондрии, его дефицит ограничивает β-окисление жирных кислот, которое происходит в этих органеллах. NA, подтверждающих пищевые потребности в этом веществе у ЗЛ (детей или взрослых); у пациентов, длительно находящихся на гемодиализе, наблюдается ↓ уровней L-карнитина в плазме и мышцах. Контролируемые клинические исследования с участием пациентов, находящихся на гемодиализе, страдающих кардиомиопатией, интрадиализной гипотонией или анемией, резистентной к эритропоэтину, показали ↑ этих показателей при периодическом парентеральном восполняющем введении.
Недоношенные дети также имеют очень низкие запасы карнитина в скелетных мышцах, хотя в клинических исследованиях парентеральное восполняющее введение в целом не улучшало клинические ожидаемые результаты. Пациенты, длительно получающие полное парентеральное питание, также могут быть восприимчивы к клиническим последствиям истощения запасов L-карнитина, но нет данных, убедительно доказывающих это.
Лютеин и зеаксантин — каротиноиды, не являющиеся предшественниками витамина А, — играют роль в профилактике возрастной макулярной дегенерации. Низкие концентрации лютеина и зеаксантина в плазме или их низкое потребление с пищей → низкая плотность макулярного пигмента и ↑ риска макулярной дегенерации. Исследование возрастных расстройств зрения AREDS2* показало, что комбинированная БАД, содержащая лютеин и зеаксантин (в дополнение к витаминам С и Е, оксиду цинка и оксиду меди), значительно ↓ прогрессирование макулярной дегенерации.
P.S. * Age-Related Eye Disease Study — исследование возрастных заболеваний глаз (AREDS) — клиническое испытание, спонсируемое Национальным институтом глаз (США). Исследование было разработано с целью изучить естественную историю и факторы риска возрастной дегенерации желтого пятна и катаракты, а также оценить влияние высоких доз антиоксидантов и цинка на прогрессирование этих двух состояний у пациентов. За первым исследованием последовало AREDS2, пятилетнее исследование (начиная с 2006 г.), предназначенное для проверки того, будет ли улучшена оригинальная рецептура AREDS путем добавления омега-3 жирных кислот; добавления лютеина и зеаксантина; удалением β-каротина; ↓ цинка.
в) Состояния, которые увеличивают рекомендуемые нормы потребления с пищей. Многие физиологические, патофизиологические и фармакологические факторы ↑ пищевые потребности в питательных микроэлементах (см. табл. 1), ↑ риск развития состояния дефицита.
1. Физиологические факторы. Стадии жизненного цикла оказывают значительное влияние на потребность в питательных веществах. Стадии быстрого роста и развития, такие как внутриутробное развитие, младенчество, подростковый возраст и беременность, вызывают ↑ использования определенных питательных микроэлементов на килограмм.
1.1 Беременность. Потребности в большинстве питательных микроэлементов ↑ во время беременности, но пропорционально наблюдаемое Т↑потребности матери в железе и фолиевой кислоте особенно велико и обусловлено быстрой пролиферацией тканей плаценты и плода. В период лактации также наблюдается значительное ↑ потребностей; кормящая женщина испытывает непропорционально большое ↑ потребности в цинке и витаминах А, Е и С для удовлетворения метаболических потребностей, обусловленных производством молока, в дополнение к вышеупомянутым потребностям, наблюдаемым во время беременности.
Помимо своей основной роли в поддержке быстрой пролиферации тканей плаценты и плода, фолаты играют особую роль в профилактике некоторых врожденных дефектов. ↓ на 20-85% числа рожденных детей, имеющих дефекты нервной трубки (то есть врожденную спинномозговую грыжу и анэнцефалию), было достигнуто за счет ежедневного приема фолиевой кислоты женщинами детородного возраста в виде БАД или обогащенных продуктов. Большинство женщин не получают рекомендуемую суточную норму фолиевой кислоты только из пищи.
Оптимальная доза точно не определена, но Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям недавно пересмотрела соотношение клинической пользы и вреда от приема фолиевой кислоты женщинами детородного возраста, определив, что чистая клиническая польза значительна, и рекомендовала всем женщинам, которые планируют беременность или находятся в детородном возрасте, ежедневно принимать 0,4-0,8 мг (400-800 мкг) фолиевой кислоты. В популяциях с высоким уровнем рождений детей с дефектами нервной трубки наибольшее ↓ этого показателя достигается после приема БАД фолиевой кислоты.
Поскольку края нервной пластинки начинают смыкаться на 20-й день после зачатия, образуя нервную трубку, прием БАД с фолиевой кислотой должен назначаться до этого времени, чтобы достичь требуемого результата.
1.2 Младенческий период. Младенцы особенно восприимчивы к дефициту специфических питательных микроэлементов. Здоровые младенцы в США обычно получают витамин К при рождении и восполняющее введение железа и витамина D в течение первого года жизни из-за их особой чувствительности к дефициту этих питательных веществ. В последнее время наблюдается рост случаев отказа родителей от профилактики витамином К при рождении среди пар, рожающих в родильных домах, которые планируют исключительно грудное вскармливание и отказываются от вакцинации → вероятность геморрагической болезни новорожденного ↑.
1.3 Женщины детородного возраста. У женщин способность поддерживать адекватный уровень железа в период от менархе до менопаузы ↓ из-за дополнительных потерь, вызванных менструацией, беременностью и лактацией. Поэтому неудивительно, что подгруппа населения, которая почти неизменно демонстрирует самый высокий уровень дефицита железа, — это женщины детородного возраста.
1.4 Люди пожилого возраста. Специфические диетические рекомендации для пожилых людей были официально включены в РСН, потому что старение влияет на потребность в определенных питательных микроэлементах. Статус витамина В12 значительно ↓ с возрастом, в основном из-за высокой распространенности атрофического гастрита, вызывающего нарушения всасывания связанного с белками витамина В12. По оценкам, 10-20% пожилого населения подвержены риску клинически значимого дефицита витамина В12.
Пожилые люди должны потреблять некоторое количество витамина В12 в кристаллической форме, а не только из природных форм, связанных с белками, поскольку поглощение кристаллической формы не нарушается атрофическим гастритом.
Пожилым людям также требуется большее количество витаминов В6 и D для поддержания здоровья по сравнению с молодыми людьми, что отражено в новых РСН (см. табл. 2). Повышенная потребность в витамине D — результат меньшего потребления витамина D, ↓ кожного синтеза витамина старческой кожей и ↓ воздействия солнца (особенно для пожилых людей, проживающих в домах престарелых). Потребность в кристаллическом витамине В12 и в количестве витамина D трудно достичь, не назначая БАД; предполагается, что рутинное применение БАД, содержащих эти питательные вещества, принесет клиническую пользу пожилым людям.
Рутинное назначение мультивитаминов, содержащих широкий спектр питательных микроэлементов, спорно, отчасти из-за опасений относительно скрытой токсичности. Например, пожилые люди с ХПН уязвимы к токсичности витамина А, что позволяет предположить наличие противопоказаний к назначению БАД, содержащих этот витамин.
г) Патофизиологические и фармакологические факторы:
1. Болезни желудочно-кишечного тракта. Мальабсорбция и мальдигестия → множественный дефицит микронутриентов. Жиро- и водорастворимые питательные микроэлементы (за исключением витамина В12) абсорбируются преимущественно в проксимальном отделе тонкой кишки. Следовательно, диффузные заболевания слизистой оболочки, поражающие проксимальную часть ЖКТ, вызывают дефицит. Даже при отсутствии заболевания слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки обширное поражение подвздошной кишки, синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке и хронический холестаз препятствуют поддержанию адекватных внутрипросветных концентраций конъюгированных желчных кислот и тем самым ↓ всасывание жирорастворимых витаминов.
Недостаточность пищеварения может быть результатом хронического панкреатита: без лечения → мальабсорбция и дефицит жирорастворимых витаминов. В этих условиях может быть выявлено нарушение всасывания витамина В12 в результате нарушения переваривания R-белка, но о клинических проявлениях дефицита витамина В12 сообщается редко.
2. Врожденные нарушения обмена веществ. Для витаминов и минералов описано множество редких врожденных нарушений метаболизма, ухудшающих способность человека усваивать, утилизировать или удерживать тот или иной микронутриент. Такие дефекты обычно являются частичными и часто могут быть в определенной степени купированы путем восполняющего введения доз нутриента, которые на несколько порядков больше, чем обычно требуется. Клиническое подозрение на такие дефекты появляется, если в семье существует известный дефект, синдром дефицита возникает при рождении или в младенчестве или синдром дефицита присутствует несмотря на адекватное питание и отсутствие какого-либо заболевания, которое могло бы ухудшить способность усваивать питательное вещество.
3. Лекарственные препараты. Длительный прием многих ЛП отрицательно влияет на статус микронутриентов. Способы взаимодействия между ЛП и питательными веществами различны; некоторые наиболее распространенные механизмы описаны в табл. 4. Некоторые ЛП оказывают свои терапевтические эффекты путем специфического ингибирования действия того или иного микронутриента. Например, кумарин ингибирует реакции γ-карбоксилирования, опосредованные витамином К, и метотрексат, который связывается с дигидрофолатредуктазой, тем самым ингибируя метаболизм фолиевой кислоты.
4. Токсины. Курение табака изменяет метаболизм ряда витаминов, включая фолиевую кислоту и витамины С и Е. В крупных исследованиях отмечено ↓ уровня фолиевой кислоты и аскорбиновой кислоты в плазме крови у хронических курильщиков. Курение обусловливает ↓ уровня фолиевой кислоты в клетках слизистой оболочки полости рта, Ф уровня аскорбиновой кислоты в лейкоцитах и ↓ концентрации витамина Е в альвеолярной жидкости, указывая на то, что его эффект не является лишь сдвигом этих микронутриентов из плазменного компартмента.
д) Новые нормы в пограничных дефицитных состояниях микронутриентов. Оптимизирует ли здоровье оптимальное потребление микронутриентов?
Обновление определения дефицита микронутриентов и установление РСН, соответствующего самым современным данным, оказалось трудным по нескольким причинам. В некоторых случаях выявлена новая биохимическая или физиологическая роль питательного вещества, но возникает вопрос, приводит ли оптимизация таких функций к оптимизации здоровья. Например, назначение БАД витамина Е пожилым людям, чей статус витамина Е соответствует нормативным стандартам, ↑ реактивность Т-лимфоцитов; тем не менее неясно, приводит ли это к ↓ показателей инфицирования. Другая проблема: назначение микронутриентов в супрафизиологических количествах для достижения фармакологического эффекта.
Например, назначение никотиновой кислоты (Ниацина) в граммовых количествах для Ф ХС ЛПНП. Такие физиологические эффекты не наблюдаются при стандартных уровнях потребления. Таким образом, определение оптимального потребления питательных веществ во многом зависит от требуемого физиологического эффекта. Кроме того, если супрафизиологические количества питательных веществ будут полезны только для определенной части населения, следует ли устанавливать диетические рекомендации для остальной части населения в соответствии с этим эффектом?
Определение желаемого уровня потребления также подразумевает наличие средств измерения статуса питательных веществ. Зачастую трудно выбрать наиболее подходящий показатель статуса питательных веществ из-за разнообразия функций. Курение табака, например, ↓ уровень витамина Е в альвеолярной жидкости, но не в сыворотке крови. Таким образом, концепции локализованного дефицита питательных веществ и тканеспецифических требований добавляют дополнительный уровень сложности к определению статуса питательных веществ.
е) Пересмотр диетических рекомендаций. Современный пример - фолиевая кислота и витамин В12. Примеры сложностей, возникших при пересмотре критериев дефицита витаминов и потребности в витаминах, — водорастворимые витамины фолиевая кислота и В12.
В прошлом рекомендации относительно требуемого приема фолиевой кислоты были простыми, так как основывались исключительно на профилактике мегалобласт-ной анемии. Измерение концентрации фолиевой кислоты в сыворотке и эритроцитах было наиболее распространенным средством оценки статуса, и поддержание этих уровней в пределах принятых нормативных диапазонов обеспечивало уверенность в том, что статус фолиевой кислоты адекватный для профилактики анемии. Однако уровни дефицита, недостаточные для того, чтобы вызвать анемию, нарушают нормальный биохимический и физиологический гомеостаз, а в некоторых случаях вызывают клиническое заболевание.
Клинические исследования продемонстрировали, что женщины, принимающие БАД фолиевой кислоты во время зачатия, имеют значительно более низкий шанс родить ребенка с дефектами нервной трубки по сравнению с женщинами, которые не принимали БАД фолиевой кислоты, но чей статус фолиевой кислоты находится в пределах общепринятого диапазона.
Неоптимальное потребление фолиевой кислоты также подтверждается ↑ сывороточного гомоцистеина, аминокислоты, которая обычно метаболизируется фолат-зависимым путем. До введения федеральной программы по обогащению муки медиана потребления фолатов среди взрослых представляла собой половину существующей РСН, и у меньшей части американцев наблюдалось выраженное ↑ уровней гомоцистеина в сыворотке. Повышенный уровень гомоцистеина обусловлен развитием окклюзионных заболеваний сосудов и ускоренным ↓ когнитивных функций. РКИ приема БАД фолиевой кислоты, витамина В12 и витамина В6 не показали никакой клинической пользы при ССЗ, несмотря на его способность ↓ уровень гомоцистеина.
Такие БАД также не имеют выраженной клинической пользы для когнитивной функции, за исключением пациентов с низким исходным уровнем фолиевой кислоты.
Результаты исследований как на людях, так и на животных продемонстрировали, что постоянное низкое потребление фолиевой кислоты значительно ↑ риск колоректального рака и ЗНО других органов, например МЖ и ПЖЖ. Эта обратная зависимость наблюдается даже тогда, когда потребление фолиевой кислоты с пищей находится в пределах общепринятых норм. Данная взаимосвязь еще сильнее усложнила определение оптимального потребления фолиевой кислоты, поскольку недавние эпидемиологические исследования показывают, что 500 мкг составляет оптимальную суточную дозу для ↓ риска развития рака толстой кишки.
Результаты этих исследований искажаются достаточно спорными наблюдениями, предполагающими, что исключительно высокие дозы БАД фолиевой кислоты у пациентов, которые имеют недиагностированные предраковые или ЗНО, парадоксальным образом ↑ прогрессирование этих ЗНО, тем самым подчеркивая потенциальный вред от приема доз этих питательных веществ за пределами терапевтического окна.
Последнее обновление РСН потребления фолиевой кислоты в США ↑ этот показатель с 200 до 400 мкг/сут, указав в качестве критериев профилактику анемии и оптимизацию сывороточного гомоцистеина, и рекомендовало женщинам, планирующим беременность, потреблять дополнительно 400 мкг/сут фолиевой кислоты в виде БАД или обогащенных продуктов. Профилактика ССЗ, ЗНО и ↓ когнитивных функций не была включена в это определение 1998 г., поскольку данные, существующие на тот момент, выглядели неубедительными. В будущих редакциях РСН могут быть интегрированы некоторые из этих новых знаний.
Вопрос о потенциальной токсичности фолиевой кислоты, связанной с ее способностью маскировать дефицит витамина В12, был решен путем определения ВДУП на уровне 1000 мкг/сут фолиевой кислоты, полученной из БАД и обогащенных пищевых продуктов, в дополнение к фолиевой кислоте, получаемой из натуральных пищевых продуктов (см. табл. 2).
Развиваются и показатели, используемые для оценки статуса витамина В12 (как и для фолиевой кислоты). Концентрация витамина В12 в плазме крови ранее считалась точным показателем статуса витамина В12 (полное обсуждение клинического дефицита В12 и фолата см. в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше). Считалось, что значения >150 мкг/мл исключают дефицит витамина В12 как причину неврологических или психиатрических синдромов. Недавние наблюдения показывают, что 7-10% пожилых людей, у которых уровень витамина В12 в плазме 150-400 мкг/мл, могут иметь нервно-психические осложнения дефицита витамина В12 при отсутствии каких-либо признаков мегалобластной анемии.
Таких людей можно идентифицировать по показателю ↑ уровня метилмалоновой кислоты в крови, который ↓ до нормального уровня при парентеральном насыщении витамином В12. ↑ содержания метилмалоновой кислоты в сыворотке крови — чувствительный и специфический признак клеточного дефицита витамина В12. Альтернативный подход — парентеральное введении витамина В12 человеку, страдающему идиопатическим нейропсихиатрическим синдромом, уровень витамина В12 в плазме 150-400 мкг/мл, с последующим наблюдением за клиническим ответом.
Осведомленность о клинических проявлениях особенно важна: атрофический гастрит, бессимптомное состояние, от которого страдают 30% пожилых людей, часто вызывает умеренное ↓ уровня витамина В12; а длительный прием ИПП подавляет абсорбцию и ↑ риск клинически значимого дефицита.
Периодически выявляются новые биохимические функции витаминов. По мере определения клинического значения каждой из этих новых функций и определения количества каждого витамина, требуемого для их оптимизации, произойдет повторное определение желаемого диапазона статуса витаминов. Будущие мероприятия по уточнению соответствующих диетических целей для каждого микронутриента должны будут учитывать важную тему, которая была подчеркнута в ходе предыдущей дискуссии: уровень потребления специфического микронутриента, который улучшает здоровье в одном сегменте популяции, не обязательно является полезным или даже приемлемым для всех слоев общества.
ж) Эффективен ли рутинный прием мультивитаминных и мультиминеральных добавок? В крупном национальном репрезентативном опросе взрослых американцев прием БАД, включая витамины и минералы, оставался стабильным в 1999-2012 г., причем 52% взрослых сообщили об их применении в предыдущие 30 дней; цель приема варьировалась для отдельных БАД, в зависимости от возраста, пола, расы/этнической принадлежности и образования. Пациенты достаточно часто задают вопрос, является ли рутинное употребление мультивитаминных или мультиминеральных БАД безопасным и эффективным для поддержания здоровья.
Хотя единого мнения о правильном ответе на этот вопрос не существует, огромное количество имеющихся данных указывает на то, что у взрослого населения Северной Америки БАД не имеют или имеют совсем небольшую клиническую эффективность в профилактике распространенных хронических дегенеративных заболеваний, таких как сосудистые заболевания, ЗНО и деменция. Отсутствие эффективности противоречит данным двух клинических исследований, проведенных в промышленно развитых странах Запада, согласно которым у мужчин, принимающих мультивитамины, было отмечено умеренное ↓ ЗНО, но эти данные не были подтверждены другими исследованиями.
Хотя ежедневный прием БАД в дозировках, соответствующих большинству мультивитаминных ЛП, не представляет никакого риска для здоровья, неблагоприятные воздействия на здоровье были выявлены в нескольких проводимых точно по протоколу клинических исследованиях, в которых происходил длительный прием питательных микроэлементов в дозах, превышающих РСН (или рекомендуемые нормы потребления) в несколько раз. Например, рост заболеваемости ЗНО предстательной железы наблюдался в исследовании SELECT, в котором витамин Е вводили в дозе 400 МЕ/сут, в исследованиях АТВС и CARET восполняющее введение β-каротина (20-30 мг/сут) → рост заболеваемости ЗНО легких среди заядлых курильщиков.
Это не означает, что лечебно-профилактические свойства БАД не могут проявляться в отдельных группах пациентов, но требуется оценить сегменты популяции, нуждающиеся в восполняющем введении нутриентов, и определить, какие микронутриенты вводить. Безусловно, клиническая польза наиболее вероятна у людей, чей рацион хронически неадекватен, или у пациентов, чье заболевание предсказуемо ухудшается дефицитом питательных микроэлементов, например у пациентов, находящихся на диализе по поводу ХПН, или у людей с нарушением процессов всасывания в кишечнике.
Пожилые люди часто не могут достичь рекомендованного уровня потребления витамина D и кальция для оптимизации здоровья костей только с помощью диеты, и поэтому назначается целевое восполняющее введение этих питательных веществ. Дополнительные внескелетные эффекты витамина D остаются дискуссионными, и недавний метаанализ >50 000 пациентов не показал никакой клинической пользы витамина D для здоровья костно-мышечной системы. Хотя систематический обзор РКИ у пожилых людей в 2014 г. выявил небольшое (7%), но значимое ↓ общей смертности при приеме БАД витамина D, наиболее полное на сегодняшний день исследование нутритивной поддержки витамина D, которое было проведено после систематического обзора, не выявило ↓ заболеваемости ЗНО или ССЗ среди >25 000 пациентов, включенных в исследование.
Помимо пожилых людей, некоторые расовые и этнические подгруппы и люди с ожирением имеют повышенные потребности в некоторых витаминах.
Также сообщалось о более скудном рационе у людей с более низким социально-экономическим статусом и среди некоторых расовых/этнических групп. Прежде чем считать неэффективными БАД, их применение требуется более тщательно изучить в тех подгруппах населения, которые с наибольшей вероятностью получат клиническую пользу от их приема.
Кроме того, во многих странах мира по-прежнему наблюдается высокая распространенность уровня микронутриентов на нижней границе нормы среди взрослого населения в целом, и в таких регионах широкое применение БАД считается обоснованным.
