Контрольные вопросы по эризипелоидной инфекции у пациента в терапии
1. Рыбак 56 лет без серьезных сопутствующих заболеваний жалуется на появление на тыльной поверхности правой кисти четко ограниченного красновато-пурпурного, выступающего над поверхностью кожи, болезненного пятна. Очаг существует в течение 2 нед. Эритема появилась через неделю после последней рыбалки и в течение 2 нед медленно увеличивалась. У пациента нормальная ТТ и нет признаков регионарной лимфоаденопатии или лимфаденита. Какая наиболее подходящая рекомендация для данного пациента?
A. Взять аспират из переднего края эритемы и отправить материал для окрашивания по Граму и посева.
B. Начать прием пенициллина внутрь.
C. Провести биопсию очага эритемы.
D. Начать в/в-введение ванкомицина.
E. Лечение не проводить.
Ответ В. У пациента классический эризипелоид, вызванный Erysipelothrix rhusiopathiae. Этот зооноз встречается у представителей некоторых профессий, включая рыбаков. Заболевание проявляется эритемой, поражающей пальцы и кисти рук, микроорганизмы проникают через порезы и ссадины на коже. Системные симптомы инфекции встречаются редко. Неосложненные очаги на кожи могут разрешиться самостоятельно в течение 3 нед, но короткий курс бензилпенициллина внутрь ускоряет выздоровление и считается терапией выбора.
Микроорганизм устойчив к ванкомицину. Так как Erysipelothrix rhusiopathiae находится только в глубоких слоях кожи и не вызывает нагноения, аспирация не влияет на выздоровление. Биопсия кожи, проведенная от края очага через все слои дермы, может ускорить восстановление. Процедура не показана пациенту из-за классической клинической картины и эффективности пенициллина (Boyd A.S., Ritchie С., Fenton J.S. Cutaneous Erysipelothrix rhusiopathiae (erysipeloid) infection in an immunocompromised child. Pediatr Dermatol. 2014;31:232-235).
2. Мужчина 47 лет с хроническим алкогольным заболеванием печени в анамнезе жалуется на лихорадку, озноб и генерализованные боли в суставах в течение 3 сут. Он работает на скотобойне, обрабатывающей свиней. У пациента ~3 нед назад развился целлюлит пальца кисти, разрешившийся самостоятельно без лечения.
При посевах проб крови получены и идентифицированы грамположительные бациллы, идентифицированные как Erysipelothrix rhusiopathiae. Данные ЭхоКГ без отклонений, при повторном посеве проб крови роста колоний не отмечено. Каким должен быть АБ выбора?
A. Ванкомицин.
B. Бензилпенициллин в/в.
C. Тетрациклин.
D. Ампициллин и гентамицин.
E. Триметоприм/сульфаметоксазол.
Ответ В. У пациента наблюдается бактериемия без инфекционного эндокардита. Бактериемия Erysipelothrix rhusiopathiae без эндокардита возникает чаще, чем считалось ранее, и ее частота повышается у ИКП, в том числе при заболеваниях печени. Терапия выбора при системных инфекциях — в/в бензипенициллин. Е. rhusiopathiae резистентен к ванкомицину, аминогликозидам, тетрациклину и к комбинации триметоприм/ сульфаметоксазол (Tan Е.М., Marcelin J.R., Adeel N. et al. Erysipelothrix rhusiopathiae bloodstream infection — a 22-year experience at Mayo Clinic, Minnesota. Zoonoses Public Health. 2017;00:1-8).
Эризипелоид в области пальца с характерной багровой негнойной припухлостью. Эту форму целлюлита, вызываемую Е. rhusiopathiae, также известную как свиная краснуха, рожа свиней, не следует путать с рожистым воспалением. Рожа — поверхностный целлюлит, вызванный стрептококками или стафилококками
3. У ветеринара 45 лет в течение 2 нед отмечаются лихорадка, озноб и потливость. При физикальном осмотре — 3/6 диастолический шум, указывающий на аортальную регургитацию. Три посева культур крови положительны на Erysipelothrix rhusiopathiae, при ЭхоКГ выявлена вегетация на аортальном клапане. У пациента отмечена аллергия на пенициллин в виде крапивницы. Наиболее подходящая альтернативная АБТ?
A. Ванкомицин.
B. Цефтриаксон.
C. Даптомицин.
D. Ампициллин и гентамицин.
E. Тетрациклин.
Ответ С. У пациента инфекционный эндокардит, вызванный Erysipelothrix rhusiopathiae. Эндокардит, вызванный Erysipelothrix rhusiopathiae, коррелирует с профессиональной деятельностью, тропен к аортальному клапану и чаще встречается у мужчин, чем у женщин. ЛП выбора — пенициллин; даптомицин и хинолоны — альтернативные методы лечения при аллергии на |3-лактамы. При возникновении у пациента аллергической реакции немедленного типа на пенициллин применение цефалоспоринов противопоказано из-за возможной перекрестной реактивности.
Е. rhusiopathiae устойчив к ванкомицину, тетрациклинам, аминогликозидам и к комбинации триметоприм/сульфаметоксазол. Даже при отсутствии сомнений в отношении резистентности тетрациклины оказывают бактериостатическое действие, а для лечения эндокардита показаны бактерицидные ЛП (Kaya S., Gencalioglu Е., Yildirim S.S. et al. Native valve endocarditis caused by Erysipelothrix rhusiopathiae in an immunocompetent individual. J Med Microbiol. 2013;62:1911-1913).
4. Мужчина 60 лет с PA в анамнезе, постоянно принимавший преднизолон, обратился к своему лечащему врачу для консультации по профилактике инфекции Erysipelothrix rhusiopathiae. Его друг, работающий вместе с ним на скотобойне, недавно проходил лечение по поводу эндокардита, вызванного Е. rhusiopathiae. Что врач должен порекомендовать пациенту?
A. Вакцинация.
B. Постоянный прием внутрь пенициллина в низких дозах на фоне приема преднизолона.
C. Тщательное мытье рук и применение защитных перчаток.
D. Применение халатов, масок и перчаток во время работы.
Ответ С. Erysipelothrix rhusiopathiae — производственный патоген, передающийся через контакт с инфицированными животными или их продуктами. Группы профессионального риска включают рыбаков, фермеров, ветеринаров и работников скотобоен. Иммунокомпрометированные хозяева относятся к группе наибольшего риска инфекции. Передача Erysipelothrix происходит путем травматической инокуляции через ссадины и порезы на коже рук и иногда при употреблении инфицированных мясных и рыбных продуктов.
Риск инфекции снижают тщательная уборка и дезинфекция рабочих поверхностей, соблюдение правил гигиены, включая правильное мытье рук и ношение перчаток. Существующие на рынке вакцины предназначены для применения только у животных, и вакцин для человека не существует. Документально подтвержденных случаев передачи инфекции микрокапельным или аэрозольным путем не зарегистрировано, поэтому ношение масок не показано (Sinclair М., Hawkins A., Testro A. Something fishy: an unusual Erysipelothrix rhusiopathiae infection in an immunocompromised individual. BMJ Case Rep. 2013 Apr 3;2013).
5. Женщине 63 лет с хронической экземой и алкоголизмом в анамнезе произведена артропластика правого коленного сустава в связи с дегенеративным заболеванием суставов. Пациентка живет на ферме по выращиванию свиней. Через 6 мес после артропластики у нее появились боли и отек в правом коленном суставе, после вскрытия и дренирования сустава получено гнойное отделяемое из области разреза. На обзорных рентгенограммах выявлены нестабильность протеза и остеомиелит.
Протез удален, и многочисленные интраоперационные пробы жидкости и костного материала выявили грамположительные палочки. Результаты посевов суставной жидкости и костного материала на Erysipelothrix rhusiopathiae положительные. Результаты посевов проб крови отрицательный. В течение 2 нед пациентке проводили лечение в/в-ведением имипенема. Какой ЛП больше подходит для приема внутрь в амбулаторных условиях?
A. Кларитромицин.
B. Тетрациклин.
C. Триметоприм/сульфаметоксазол.
D. Ципрофлоксацин.
Ответ D. Большинство изолятов Е. rhusiopathiae чувствительны к пенициллину, цефалоспоринам, имипенему, клиндамицину, ципрофлоксацину, офлоксацину и даптомицину. Резистентность отмечалась к макролидам, тетрациклинам и хлорамфениколу. Также Е. rhusiopathiae резистентен к ванкомицину, аминогликозидам, комбинации триметоприм/сульфаметоксазол и сульфаниламидам. Прием фторхинолонов (например, ципрофлоксацина) внутрь эффективен при лечении остеомиелитов и септических артритов.
Артриты, вызванные Е. rhusiopathiae, широко распространены у животных, но у людей встречаются редко. В медицинской литературе описано <20 случаев инфекций костей и суставов. У большинства пациентов на стороне инфицированного сустава отмечены повреждения кожи в результате профессионального или рекреационного контакта с животными — резервуарами инфекции (Alawdah L.S., Campbell J.N., Pollock N., Watnick P.I. Erysipelothrix rhusiopathiae suppurative arthritis in a 12-year-old boy after an unusual fresh water exposure. Pediatr Infect Dis J. 2017;36:431-433).
