Clostridium difficile-ассоциированная инфекция (КДАИ) — это инфекция ЖКТ, для которой характерны: диарея (три и более эпизодов жидкого или неоформленного стула за <24 ч) и положительный результат теста на токсин А или токсин В С. difficile в кале; доказательство наличия токсинпродуцирующего штамма С. difficile в кале; или доказательство псевдомембранозного колита при прямой визуализации толстой кишки.
С. difficile — это спорообразующий анаэробный грамположительный микроорганизм, который хорошо выживает в воде, почве, организме животных и распространен повсеместно.
а) Эпидемиология. КДАИ чаще всего встречается в ЛПУ, особенно в учреждениях длительного ухода и МО НМП, и наиболее часто выявляется и приводит к летальному исходу среди пациентов пожилого возраста, особенно >75 лет. Показатели в ЛПУ США выросли практически в 3 раза с 2000 г., и в настоящее время, по оценкам, ежегодно в США регистрируют 500 тыс. КДАИ и около 30 тыс. случаев смертельных исходов, связанных с КДАИ. Особый штамм С. difficile, идентифицируемый как группа рестрикционной эндонуклеазы BI, NAP1-тип, определяемый методом гель-электрофореза в пульсирующем поле, штамм ПЦР риботипа 027 (BI/NAP1/027), считается причиной большей части вспышек инфекции, распространившейся в Канаде и Европе.
На фоне роста показателей в стационарах и домах престарелых частота развития внебольничной КДАИ также выросла за последнее десятилетие. Однако 94% случаев внебольничной КДАИ в популяционном исследовании были связаны с недавним получением какой-либо МП, включая амбулаторный прием, выписку из стационаров и пребывание в домах престарелых. Маловероятно, что внебольничные случаи (не связанные с оказанием МП) составляют >10-15% всех случаев КДАИ. Факторы риска КДАИ включают применение АБ, пожилой возраст и пребывание в МО НМП или стационарах длительного пребывания.
МО и дома престарелых считаются средой с повышенным риском, поскольку там находятся пациенты пожилого возраста, часто применяются АБ, окружающая среда контаминирована спорами С. difficile (которые трудно уничтожить), бессимптомные носители С. difficile выделяют возбудитель с калом, и медперсонал при несоблюдении правил гигиены переносит С. difficile на руках. С. difficile можно культивировать из кала у 2-3% ЗЛ, но частота бессимптомного носительства среди госпитализированных пациентов растет с увеличением длительности госпитализации и может составлять >20%.
Применение почти всех АБ может вызвать КДАИ, но наиболее опасными являются клиндамицин, цефалоспорины и фторхинолоны. Несмотря на частое применение АБ у детей и лиц молодого возраста, КДАИ редко встречается в данных возрастных группах. Тем не менее дети младше 1-2 лет обычно колонизируются С. difficile, но остаются бессимптомными носителями, и эта закономерность является в значительной степени необъяснимой.
б) Патофизиология. Риск развития КДАИ минимален при отсутствии АБ. АБ непреднамеренно нарушают состав нормальной защитной микробиоты кишечника на несколько дней или недель после прекращения приема. Если С. difficile попадает в организм в это время, споры прорастают в кишечнике, а вегетативные формы размножаются и начинают продуцировать токсины. На этом этапе вероятность развития диареи у пациента определяется состоянием иммунитета к токсинам, который в наибольшей степени определяется сывороточными Ig, направленными на токсины А и В С. difficile.
У людей с хорошим АТл-ответом симптомы отсутствуют, но они остаются колонизированными С. difficile. При слабом ответе или его отсутствии развиваются диарея и КДАИ. Токсин А — это в первую очередь энтеротоксин, а токсин В — цитотоксин. Оба действуют путем гликозилирования небольших белков ГТФазы, которые разрушают цитоскелет клетки, что приводит к округлению эпителиальных клеток толстой кишки, потере жидкости и гибели клеток. При псевдомембранозном колите толстая кишка покрыта псевдомембранами от желтого до белого цвета различного размера, от точечных до полностью сливных, а в запущенных случаях псевдомембрана выстилает всю толстую кишку.
При гистологической оценке толстая кишка выраженно инфильтрирована нейтрофилами по всей длине стенки, с некрозом слизистой оболочки и «вулканоподобными» наложениями псевдомембраны. Псевдомембрана состоит из белкового материала и продуктов распада клеток.
в) Клинические проявления. Клинические проявления КДАИ варьируют от бессимптомного носительства до тяжелого и иногда жизнеугрожающего псевдомембранозного колита, осложненного значительной потерей жидкости и системными нарушениями. У пациентов с легкой формой КДАИ может наблюдаться только «вызывающая дискомфорт» диарея, которая купируется после прекращения приема соответствующего ЛП. У пациентов с более тяжелой формой КДАИ наблюдаются значительные потери жидкости и белка в сочетании с лихорадкой, судорогами, гипоальбуминемией, лейкоцитозом и гипотензией. Лейкоцитоз встречается часто (50% случаев) и является маркером тяжелой КДАИ, если >15 000 в 1 мкл.
Чрезвычайно высокие показатели лейкоцитов (>50 000 в 1 мкл) указывают на молниеносное и потенциально летальное заболевание. Другие факторы, которые могут указывать на тяжелую или позднюю стадию заболевания, включают токсический мегаколон, высокую ТТ, ОПН, гипотензию, ИТШ и лактат-аци-доз >5,0 ммоль/л.
а - колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография
б - тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран
в - макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile
г - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.
Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)
д - псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.
Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения
г) Диагностика. Диагноз следует заподозрить у любого пациента при возникновении диареи неизвестной этиологии (три и более эпизодов жидкого или неоформленного стула в течение <24 ч) в связи с недавним или настоящим приемом АБ. Только у 10-20% пациентов данной категории действительно присутствует КДАИ, но данную группу пациентов необходимо обследовать. Эпизоды КДАИ часто не выявляют, главным образом вследствие отсутствия клинической настороженности или использования неподходящих тестов. Диагноз КДАИ в первую очередь основан на клинических симптомах, жалобах и подтверждается только лабораторными исследованиями.
Стандартным исследованием для установления диагноза является выявление токсинов А и В или токсин-продуцирующего штамма С. difficile в кале. Тесты, выявляющие только токсин А, неэффективны, так как 1-3% штаммов, вызывающих КДАИ, продуцируют токсин В, но не А. Самым распространенным лабораторным методом является ИФА, но его чувствительность составляет всего 50-80%. Повторное исследование не улучшает диагностическую достоверность, так как ИФА также недостаточно специфичен, в связи с чем растет число ложноположительных результатов при выполнении повторного исследования.
МАНК, из которых чаще всего для выявления С. difficile в кале используют ПЦР, широко доступны и значительно повышают чувствительность теста до 90-95% (по сравнению с «золотым стандартом»» посева на токсигенный штамм). ТАНК более дорогостоящие, но их широко применяют в лабораториях США.
Они повышают чувствительность диагностики КДАИ, но некоторые исследования показали, что для подтверждения диагноза необходим также положительный результат теста на токсин в кале, так как у пациентов с положительным молекулярным тестом, но отрицательным ИФА исход заболевания аналогичен таковому у пациентов без С. difficile при каком-либо исследовании. Стандартный анализ клеточного цитотоксина мало применяется, но более чувствителен, чем ИФА. Его недостатками являются 24-48-часовой рабочий цикл и необходимость использования клеточной культуры. Посев кала на С. difficile, наиболее чувствительный из доступных исследований, также выполняется длительное время и требует подтверждения продукции токсина организмом.
Анализ кала на глутаматдегидрогеназу, или «общий АГн», можно применять в качестве быстрого скринингового теста, но он специфичен только в 50% случаев и требует подтверждения с помощью теста на наличие токсина, который может увеличить время до получения положительного результата. КДАИ также можно диагностировать, выявляя псевдомембранозный колит непосредственно с помощью ректороманоскопии, ФКС или интраоперационно. Если отрицательный результат теста не подтверждает диагноз у пациента при наличии клинической картины КДАИ, следует назначить эмпирическое лечение, а не повторять исследование. Причиной инфекционной диареи у взрослого пациента с началом >48 ч после госпитализации почти всегда является КДАИ, поскольку другие кишечные возбудители (за исключением норовируса) чрезвычайно редко встречаются в условиях стационара.
Также при ДД часто учитывают неинфекционные причины диареи, такие как применение АБ или других ЛП, слабительных ЛС, ишемический колит и идиопатическое ВЗК. У пациентов с диареей, связанной с приемом АБ, без признаков колита причина диареи при получении отрицательного результата на наличие токсина С. difficile, как правило, остается неустановленной. Согласно новым рекомендациям по КДАИ в США, следует проводить только тестирование МАНК, в случае если пациенты проходят скрининг по поводу подтвержденной диареи (три и более эпизодов жидкого или неоформленного стула в течение <24 ч и без использования слабительных ЛС) перед отправкой кала на тестирование МАНК. Если пациенты не проходят скрининг, рекомендуются комбинация тестов, включающих тест на глутаматдегидрогеназу (ГЛДГ) или МАНК, и контрольный ИФА.
д) Профилактика. Применяют две основные стратегии профилактики. Первой является традиционный санитарно-эпидемиологический режим, при котором используют барьерную защиту (халаты, перчатки, изоляцию, гигиену рук, уборку) в целях предотвращения контаминации спорами С. difficile пациента. Вторая стратегия — снижение вероятности заражения, если пациент все же контактирует с С. difficile в стационаре. Наиболее эффективная стратегия, также известная как рациональная АБТ, заключается в том, чтобы избегать или минимизировать воздействие ненужных ЛП, особенно с высоким риском развития КДАИ, таких как клиндамицин, цефалоспорины и фторхинолоны.
Ограничение применения клиндамицина и цефалоспоринов оказалось очень эффективным в предотвращении внутрибольничных вспышек КДАИ. Профилактическое применение пробиотиков также снижает риск КДАИ, но в настоящее время отсутствуют надлежащие рекомендации по их назначению.
е) Лечение. Обновленные КР по диагностике и лечению КДАИ были опубликованы в 2018 г. Американским обществом инфекционистов (IDSA) и Обществом эпидемиологии 30 Америки (SHEA). Лечение КДАИ начинается с прекращения приема соответствующего АБ, поддерживающей терапии и отказа от антиперистальтических ЛС. При заболевании легкой степени тяжести пациенты могут выздороветь при применении вышеуказанных простых консервативных мер, но большинству все же требуется специальное лечение. Продолжение приема провоцирующих АБ во время лечения КДАИ ванкомицином и другими ЛС приводит к более низким показателям эффективности терапии и более частым рецидивам КДАИ. Метронидазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки 10-14 дней рекомендован при лечении пациентов с легкой формой КДАИ ввиду его низкой стоимости.
Однако в крупном РКИ ванкомицина и метронидазола было показано, что ванкомицин статистически превосходит метронидазол в лечении всех пациентов с КДАИ, в связи с чем КР применения метронидазола были поставлены под сомнение. Как следствие, метронидазол больше не рекомендован в США в качестве ЛП первой линии при лечении КДАИ любой степени тяжести. Пациентам с легкой/умеренной или тяжелой КДАИ (определяется как число лейкоцитов >15000/мкл или повышение креатинина до >1,5 раза выше исходного уровня) назначают ванкомицин 125 мг внутрь 4 раза в сутки 10 дней или фидаксомицин 200 мг внутрь 2 раза в сутки 10 дней. Фидаксомицин - это макроциклический АБ узкого спектра действия, который так же эффективен, как и ванкомицин, и снижает частоту рецидивов инфекции. Ожидаемым ответом на данные ЛП является быстрое снижение ТТ с постепенной нормализацией частоты и характера стула. Среднее время до купирования диареи составляет около 3 дней; если симптомы не исчезли к 5-му или 6-му дню лечения, следует оценить необходимость замены ЛП.
В то же время отсутствуют данные, подтверждающие эффективность применения более чем одного ЛП для лечения КДАИ, кроме как при фульминантной форме заболевания. Отсутствие ответа часто означает, что либо заболевание значительно прогрессировало, либо симптомы вызваны другой патологией. При лечении пациентов с тяжелым осложненным или фульминантным течением КДАИ назначают ванкомицин в более высокой дозе (500 мг 4 раза в сутки) внутрь или через назогастральный зонд; при наличии кишечной непроходимости добавляют метронидазол (по 500 мг в/в Q8H) и ванкомицин также вводят через клизму. Если симптомы прогрессируют, колэктомия может стать жизнесохраняющей операцией и должна быть выполнена до того, как число лейкоцитов достигнет 50 000 в 1 мкл или концентрация лактата достигнет 5,0 ммоль/л. Процедура петлевой илеостомии с сохранением толстой кишки и последующей инфузией полиэтиленгликоля и ванкомицина показала снижение смертности по сравнению с колэктомией.
Другие варианты АБТ включают пероральный прием фузидовой кислоты, тейкопланина, нитазоксанида, рифаксимина и бацитрацина, но большинство из этих ЛП было протестировано только у небольшого числа пациентов, и ни один из них (например, метронидазол) не получил одобрения FDA США. Отсутствуют убедительные доказательства того, что токсин-связывающие агенты, такие как холестирамин и пробиотики, эффективны при лечении КДАИ. Примерно у 20-25% пациентов, получающих ванкомицин или метронидазол, симптомы возникают вновь после прекращения лечения, что связано с сохранением спор С. difficile или приобретением нового штамма. При рецидивирующей КДАИ рекомендованы ванкомицин, пульс-терапия ванкомицином или фидаксомицин. Множественные рецидивы КДАИ чрезвычайно трудно поддаются лечению, таким пациентам рекомендована консультация инфекциониста или гастроэнтеролога. Атоксумаб и безлотоксумаб являются моноклональными АТл человека против токсинов А и В С. difficile соответственно.
У пациентов, получающих АБТ по поводу первичной или рецидивирующей КДАИ, применение безлотоксумаба (10 мг/кг) связывают со значительно более низкой частотой рецидивов инфекции по сравнению с плацебо и наличием профиля безопасности, аналогичного таковому у плацебо. Дополнительная терапия атоксумабом не улучшила показатели эффективности лечения.
Данные наблюдений и проспективные РКИ показывают, что эффективным методом лечения рецидивирующей инфекции С. difficile может быть трансплантация фекальной микробиоты. Кроме того, для клинического разрешения диареи у пациентов с рецидивирующей инфекцией С. difficile трансплантация замороженной фекальной микробиоты так же эффективна, как и трансплантация свежей. В одном РКИ введение донорского кала с помощью ФКС оказалось безопаснее и эффективнее трансплантации аутологичной фекальной микробиоты для предотвращения дальнейших эпизодов инфекции, вызванной Clostridium difficile. Было обнаружено, что среди взрослых с рецидивирующей КДАИ трансплантация фекальной микробиоты через оральные капсулы не уступает доставке с помощью ФКС для предотвращения рецидива инфекции в течение 12 нед. Среди пациентов, которые клинически выздоровели после лечения метронидазолом или ванкомицином, споры нетоксигенного штамма МЗ С. difficile, вводимые перорально, могут колонизировать ЖКТ и значительно снизить частоту рецидивов КДАИ.
ж) Прогноз. Большинство (80%) пациентов реагируют на простую отмену провоцирующего АБ в сочетании с однократным курсом ванкомицина или фидаксомицина. Некоторым пациентам с фульминантным течением заболевания требуется колэктомия. Приписываемая смертность достигает 7% в крупных выборках, и большинство летальных исходов приходится на пациентов >65 лет. Пациентам с множественными рецидивами требуются повторные курсы АБТ, обычно ванкомицина с постепенным снижением дозы и режимами пульс-терапии, или фидаксомицина, прием которого возможно продолжать в течение недель или месяцев. Также может потребоваться трансплантация фекальной микробиоты.
