С. sordellii представляет собой вид клостридий, продуцирующих БКЦ, который все чаще является причиной развития ИТШ и некротизирующего фасциита в связи с травмами, родами, медикаментозным абортом и употреблением инъекционных наркотических средств. Антитоксин С. sordellii перекрестно нейтрализует цитотоксический эффект токсинов С. difficile, что указывает на сходство их БКЦ.
а) Эпидемиология. Возбудитель распространен повсеместно, его обычно обнаруживают в почве и фекалиях животных, иногда возможно транзиторное присутствие во влагалище или прямой кишке человека. Стандартным путем заражения является контаминация ран.
Описаны случаи заболевания после травм, родов, медикаментозного аборта, а также в/м или п/к употребления наркотических средств.
б) Патофизиология. С. sordellii продуцирует до семи известных токсинов, из которых геморрагический токсин (TcsH) и летальный токсин (TcsL), которые являются БКЦ и аналогичны TcdA и TcdB С. difficile, считаются основными факторами вирулентности. И TcsL, и TcsH кодируются плазмидами С. sordellii. TcsL необходим для вирулентности.
Токсины вызывают местный некроз, прогрессирующий отек и ИТШ, что приводит к высокой летальности. Токсины представляют собой глюкозилтрансферазы, которые глюкозилируют белки Rho, Rac или Ras, вызывая нарушения организации цитоскелета и массивную капиллярную транссудацию, что приводит к прогрессирующему отеку.
в) Клинические проявления. Начальные симптомы неспецифичны и включают тошноту, общую слабость, головокружение и болезненность в месте инфицирования. В течение нескольких часов присоединяются гипотензия и тахикардия. Лабораторно обнаруживается выраженный лейкоцитоз или лейкемоидная реакция.
Гипотензия и тахикардия не поддаются лечению. Отек, обусловленный капиллярной транссудацией, достаточно выражен, что приводит к гемоконцентрации, но незначительному повышению ТТ или его отсутствию. Часто выявляется жидкость в БП и плевральной полостях. Повышение уровня лейкоцитов в крови >75 000 в 1 мкл связано с летальным исходом.
1. Инфекции, связанные с родами и медикаментозными абортами. В редких случаях пациенты госпитализируются через 4-7 дней после перорального приема мифепристона и вагинального мизопростола, назначенных в рамках медикаментозного аборта, с тошнотой, рвотой, слабостью, болью в животе, гипотензией и тахикардией, но незначительной лихорадкой или ее отсутствием.
При этом гинекологический осмотр неинформативен. Клиническая картина напоминает ИТШ. Быстро прогрессирует сосудистый коллапс, и наступает остановка сердца. Лейкоцитоз крайне выражен, у большинства пациентов число лейкоцитов 100 000 в 1 мкл. После родов картина аналогична, но при инфицировании места эпизиотомии отмечается локальный отек и изменение цвета половых губ и промежности. Все пациенты с такими зафиксированными случаями умерли.
2. Инфекция, связанная с внутривенным употреблением наркотических средств. Героин из черной смолы (темный, липкий, менее очищенный и более дешевый вид героина) связывают с развитием некротизирующего фасциита в месте подкожной или в/м инъекции, что, предположительно, связано с наличием поллютантов в героине.
У пациентов в течение 2-7 дней развиваются симптомы некротизирующего фасциита верхней или нижней конечности в месте инъекции героина, в некоторых случаях сопровождающиеся гипотензией. Необходимы агрессивная хирургическая обработка места инфицирования, а также инфузионная терапия и вазопрессорная медикаментозная поддержка. В посевах удаленных участков ткани обнаруживаются множество микроорганизмов, помимо С. sordellii. Смертность составляет 50%.
г) Диагностика. Диагностика затруднена в связи с отсутствием специфических симптомов, но, как правило, заключается в определении вероятного источника инфекции и выделения С. sordellii из очага инфицирования или посева крови. Если посев отрицательный, для подтверждения диагноза может потребоваться ПЦР на С. sordellii из инфицированных тканей.
В месте контаминации также находят и другие возбудители. КТ или МРТ могут быть эффективны при выявлении локализованных поражений, которые затем могут быть иссечены или дренированы хирургическим путем, предоставляя материал для микробиологической диагностики.
д) Профилактика. Инфекции С. sordellii являются крайне редкими, и точный механизм заражения, особенно после медикаментозного аборта, неизвестен. Однако тщательная обработка ран, избегание п/к и в/м-инъекций наркотических средств и соблюдение правил гигиены во время родов могут быть эффективными мерами в профилактике инфекций, вызванных С. sordellii.
е) Лечение. Точные схемы лечения не разработаны. Заболевание прогрессирует настолько быстро, что терапевтические вмешательства редко бывают успешными. Удаление участков некроза, инфузионная терапия и введение вазопрессоров для лечения гипотензии и тахикардии являются мерами поддерживающей терапии.
Предполагается, что β-лактамы, клиндамицин, тетрациклины и хлорамфеникол являются активными в отношении возбудителя, но данные об эффективности лечения отсутствуют. Теоретически применение АБ, такого как клиндамицин, для подавления синтеза токсина может быть эффективным дополнением к лечению. В настоящее время антитоксин отсутствует.
ж) Прогноз. Инфекции после родов или медикаментозных абортов всегда оканчивались летальным исходом. Летальность среди потребителей инъекционных наркотиков или пациентов после травм или хирургических операций составляет около 50%.
