Ботулизм — это тяжелое нейропаралитическое заболевание, характеризующееся нисходящим вялым параличом мотонейронов. Вызвано ботулиническим токсином С. botulinum.
а) Этиология. С. botulinum — это грамположительный спорообразующий облигатный анаэроб, который распространен повсеместно и часто встречается в почве, морской среде и сельскохозяйственных продуктах. Каждый штамм продуцирует один из восьми токсинов, обозначенных буквами от А до Н. Ботулинический токсин также могут продуцировать родственные клостридии С. baratii и С. butyricum.
Все эти нейротоксины вызывают один и тот же синдром; чаще всего у человека заболевание вызывают типы А, В и Е, в редких случаях тип F.
б) Эпидемиология. Ботулизм у человека бывает трех видов: пищевой, детский и раневой. В редких случаях ботулизм может развиться в результате ятрогенного воздействия ботулинического токсина, который является потенциальным агентом биотерроризма при его вдыхании или проглатывании.
Пищевой ботулизм является наиболее распространенной формой ботулизма в мире, но в США он уступает детскому ботулизму. Тем не менее недавно были зарегистрированы 31 случай ботулизма после употребления алкоголя, произведенного в тюрьмах (пруно), и 8 случаев после употребления консервированной продукции (соуса чили для хот-догов). Чаще всего причиной пищевого ботулизма является употребление консервов или ферментированных молочных продуктов домашнего приготовления.
Это в основном единичные спорадические случаи, иногда с участием двух-трех человек. Причиной пищевого ботулизма в редких случаях могут быть консервированные продукты и блюда, приготовленные в заведениях общественного питания. В США более распространен токсин типа А. На Аляске самый высокий показатель среди всех штатов — около 35% всех случаев; 80% случаев на Аляске вызваны токсином типа Е и чаще всего связаны с методами ферментации, используемыми коренными жителями для приготовления рыбы и морских млекопитающих.
В Европе источником заражения становятся мясо и мясные продукты, где преобладает токсин типа В. В Китае наиболее распространенным источником являются овощи, и преобладает тип А.
Детский ботулизм является наиболее часто встречающейся формой заболевания в США и самым новым типом ботулизма, впервые описанным в 1976 г. Детский ботулизм вызван продукцией ботулинического токсина в кишечнике после предполагаемого проглатывания спор и колонизации у детей в возрасте 2-36 нед. Источником спор С. botulinum может быть мед, но в большинстве случаев источник невозможно идентифицировать.
Практически все случаи заболевания вызваны токсинами типа А или В. Симптомы обычно начинаются с запора, далее появляются плохой аппетит, слабый плач, вялость и общая слабость, характеризуемая как «синдром вялого ребенка» вследствие неспособности удержания головы. Такая форма ботулизма редко встречается у взрослых, чаще всего у пациентов с анатомическими или функциональными аномалиями кишечника.
Раневой ботулизм, впервые описанный в 1943 г., является наименее частой формой заболевания и обычно вызван токсинами типа А или В. Редко регистрируют единичные случаи травматических ран, загрязненных почвой. Вспышки заболевания были описаны среди потребителей героина «черная смола» на западе США, особенно при в/м или п/к-введении (п/к-впрыскивании). У них также развиваются другие клостридиальные инфекции, включая некротизирующий фасциит, вызванный С. sordellii и С. Novyi, и столбняк, вызванный С. tetani.
Вдыхание или проглатывание ботулотоксина считается одним из шести основных потенциальных методов применения биологического оружия. Подразумевается заражение продуктов питания, водоснабжения или коммерческих напитков или аэрозолизация в густонаселенном районе, вызывающая ингаляционный ботулизм. По оценкам, точечный выброс токсина может инвалидизировать или убить 10% людей в радиусе 0,5 км.
Ятрогенный ботулизм возникает в результате неправильного использования ботулотоксина в косметических или терапевтических целях. Дозы в косметологии слишком малы, чтобы вызвать системное заболевание, но использование нелицензированных ЛП с высокими концентрациями ботулотоксина может индуцировать развитие симптомов системного заболевания. Более высокие дозы, используемые для лечения нарушений мышечных движений, иногда вызывают симптомы системного ботулизма.
в) Патофизиология. Патологические изменения связаны с абсорбцией токсинов из кишечника (проглатывание преформиро-ванного токсина, содержащегося в продуктах питания, или образование in situ в кишечнике у младенцев), вдыханием (биотерроризм), абсорбцией из кожных источников инфекции (ран) или ятрогенной инъекцией. Токсин распространяется с кровотоком и вызывает вялый паралич, блокируя пресинаптическую часть терминалей мотонейронов и, как следствие, передачу ацетилхолина через нервно-мышечное соединение.
Расчетные летальные дозы очищенного ботулинического токсина А для человека с МТ 70 кг составляют 0,09-0,15 мкг при в/в-введении, 0,8-0,9 мкг при вдыхании и 70 мкг при пероральном введении.
г) Клинические проявления. В отличие от синдрома Гийена-Барре, который представляет собой восходящий паралич, ботулизм характеризуется общей слабостью и нисходящим параличом. Симптомы связаны с абсорбцией ботулотоксина из кишечника, легких или раны. К ним относят ярко выраженные и обычно симметричные параличи ЧМН, за которыми следует симметричный нисходящий вялый паралич.
Поражение III, IV и VI пар ЧМН вызывает расфокусировку зрения и диплопию; вовлечение VII пары вызывает характерное маскообразное лицо и дисфагию; поражение IX пары индуцирует дизартрию. Таким образом, к начальным симптомам относят «четыре Д» — диплопию, дизартрию, дисфагию и дисфонию, хотя о последней сообщается редко, а размытое зрение встречается чаще диплопии. Далее развиваются нисходящий парез верхних конечностей и паралич дыхания.
При неврологическом обследовании выявляются двусторонний парез VI пары ЧМН, птоз, мидриаз с вялой реакцией и снижение рвотного рефлекса с последующим нисходящим поражением двигательных нейронов. Снижены или отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы. Восприятие остается четким, показатели витальных функций в норме, а неврологические данные симметричны. Самая частая причина смерти — ОДН. Скорость развития заболевания и степень паралича при отсутствии лечения сильно различаются. Симптомы могут ограничиваться несколькими ЧМН, или может произойти полный паралич всех произвольных мышц.
Заболевание прогрессирует в течение нескольких часов или дней. Сроки и степень неврологического дефицита зависят от объема инокулята ботулотоксина.
д) Диагностика. Ботулизм следует подозревать у пациентов с острым вялым параличом ЧМН, особенно при наличии двусторонней дисфункции VI ЧМН и связанных с ней неврологических симптомов, а также при наличии факта употребления подозрительной пищи в период 10 ч — 5 дней, такой как консервированная продукция (в том числе домашняя). Для ранней стадии заболевания характерны тошнота, рвота, боль в животе и диарея, а при развитии паралича возникают запоры. Обнаружение двух и более случаев, которые эпидемиологически связаны, фактически является диагностикой пищевого ботулизма, поскольку другие причины паралича встречаются редко и спорадически.
При отсутствии в анамнезе случаев употребления потенциально опасных продуктов следует исключить наличие инфицированных ран, в том числе мест инъекций у потребителей героина «черная смола». В случае биотерроризма эпидемиология может отражать воздействие одного источника, такого как местное водоснабжение или распыление аэрозоля, однако заболевание также может широко распространиться при наличии зараженного продукта питания, такого как молоко.
Лабораторные тесты на пищевой ботулизм включают анализ сыворотки, кала, содержимого желудка или продуктов питания на ботулинический токсин, а также посев кала, продуктов питания или раневого отделяемого на наличие С. botulinum. Материалы для анализа на токсины должны быть получены до лечения антитоксином. При раневом ботулизме ДК является выделение С. botulinum из раневых культур или обнаружение токсина в сыворотке.
Анализы на токсины, как правило, доступны только в лабораториях ОЗ. Стандартным исследованием является проба на мышах с количественным анализом токсина. Тип токсина определяется нейтрализацией типоспецифических АТл. В целом у взрослых пациентов с клинической картиной пищевого ботулизма обнаруживают токсин в сыворотке крови, а также в кале в 1/3 случаев, но в кале микроорганизмы могут отсутствовать у ~60% пациентов.
ДД проводят с миастенией, синдромом Гийена-Барре, клещевым энцефалитом, ОНМК, трихинеллезом, синдромом Итона-Ламберта, гипокальциемией, гипермагниемией, отравлением фосфорорганическими соединениями, отравлением атропином и паралитическим отравлением моллюсками или рыбой из семейства иглобрюхих. Для уточнения причины развития вялого паралича применяют стимуляционную ЭМГ с частотой 2-50 импульсов в секунду. ЭМГ при медленной и быстрой супрамаксимальной стимуляции одинакова при ботулизме и синдроме Итона-Ламберта. Результаты анализа СМЖ и лучевой диагностики ГМ обычно в норме.
е) Профилактика. Профилактика заключается в уничтожении спор в продуктах питания, подавлении прорастания или уничтожении предварительно сформированного токсина.
ж) Лечение. При подозрении на наличие ботулизма у пациента необходимо немедленно обратиться за консультацией к специалисту, уведомить местные органы ООЗ и назначить лечение антитоксином. В США это департамент 30 штата, который при необходимости свяжется с CDC. В США дополнительную экстренную консультацию можно получить у дежурного по ботулизму CDC через Центр экстренных операций CDC; в других странах следует обращаться в аналогичные органы 003. Лечение заключается в симптоматической терапии и пассивной нейтрализации противоботулинической лошадиной сывороткой.
В США с 2010 г. стандартным лечением является введение гептавалентного антитоксина ботулинического (НВАТ) в рамках протокола исследования новых ЛП, спонсируемого CDC. НВАТ содержит АТл лошадиного происхождения к семи известным типам ботулотоксина (А-G) со следующими номинальными значениями активности: 7500 ЕД анти-А; 5500 ЕД анти-В; 5000 ЕД анти-С; 1000 ЕД анти-D; 8500 ЕД анти-Е; 5000 ЕД анти-F; 1000 ЕД анти-G. BabyBIG (иммуноглобулин противоботулинический) - это человеческий Ig для лечения детского ботулизма типов А и В, который доступен в рамках Калифорнийской программы лечения и профилактики младенческого ботулизма.
Антитоксин следует вводить как можно раньше, до получения результатов микробиологического исследования. Введение антитоксина не предотвращает развитие паралича и не действует в отношении токсина, уже связанного с нервными окончаниями, но нейтрализует несвязанный токсин в кровотоке, что предотвращает прогрессирование заболевания. НВАТ получают от лошадей, в результате чего могут возникать реакции гиперчувствительности.
Серьезный риск представляет собой ОДН, поэтому пациенты должны находиться под тщательным наблюдением с соблюдением строгих критериев для назначения ИВЛ. Потребность в ИВЛ колеблется от ~20% у взрослых пациентов с пищевым ботулизмом до 60% случаев детского ботулизма. Другие мероприятия симптоматической терапии включают энтеральное или парентеральное питание и обратное положение Тренделенбурга.
Токсин элиминируется из ЖКТ с помощью промывания желудка, назначения слабительных ЛС и клизм на ранних этапах лечения. Лечение АБ не требуется, за исключением раневого ботулизма.
з) Прогноз. Летальность при нелеченом пищевом ботулизме ранее составляла 60-70%, но в настоящее время варьирует в пределах 3-5% при назначении соответствующего лечения. Уровень младенческого ботулизма в настоящее время составляет <1%; применение человеческого антитоксина сократило среднюю продолжительность госпитализации от 6 до 3 нед. Пациенты, пережившие любую форму ботулизма, обычно полностью выздоравливают.
