Вакцинация является одним из наиболее экономически эффективных средств снижения заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний. Рутинная вакцинация, особенно детей, привела к снижению на >90% числа зарегистрированных случаев кори, эпидемического паротита, краснухи, синдрома врожденной краснухи, полиомиелита, столбняка, инвазивных форм Hib, ветряной оспы, HAV и дифтерии.
Во многих случаях вакцинация детей и взрослых не только предотвращает развитие новых случаев заболеваний и ассоциированных с ними летальных исходов, но и снижает расходы на МП в долгосрочной перспективе.
Иммунизация защищает от инфекционных заболеваний и связанных с ними осложнений путем введения иммунобиологических ЛП — вакцины, анатоксина, иммуноглобулина или антитоксина. Защитный эффект может быть получен в результате активной или пассивной иммунизации (табл. 1 и 2).
1. Активная иммунизация. Введение вакцины или анатоксина приводит к тому, что организм продуцирует иммунный ответ против инфекционного агента или его токсинов. Вакцины состоят из суспензий живых (обычно ослабленных) или инактивированных микроорганизмов или их фракций. Анатоксины — это модифицированные бактериальные токсины, которые сохраняют иммуногенные свойства, но не обладают токсичностью.
Активная иммунизация обычно приводит к длительному иммунитету, хотя начало защиты может быть отложено, потому что организму требуется время для формирования иммунного ответа. При использовании живых аттенуированных вакцин небольшие количества живых микроорганизмов размножаются в организме вакцинируемого лица до тех пор, пока иммунный ответ не прервет репликацию. У большинства вакцинируемых одна доза живой вакцины обычно вызывает длительный иммунный ответ, который тесно связан с естественной инфекцией.
Дополнительные дозы рекомендуются для обеспечения высоких показателей популяционного иммунитета. Напротив, инактивированные вакцины и анатоксины часто требуют многократных доз для обеспечения долгосрочной защиты.
2. Пассивная иммунизация. Пассивная иммунизация с использованием иммуноглобулинов или антитоксинов основана на доставке в организм уже готовых АТл для обеспечения временного иммунитета. Иммуноглобулины, полученные из крови человека, могут содержать АТл к различным возбудителям в зависимости от пула человеческой плазмы, из которой они получены.
Специфические Ig получают из плазмы доноров с высоким уровнем АТл к специфическим АГн (таким как противостолбнячный иммуноглобулин). Большинство иммуноглобулинов необходимо вводить в/м, хотя также доступны в/в и п/к ЛП.
Антитоксины представляют собой растворы АТл, полученных от животных, иммунизированных специфическими АГн [например, сыворотка противодифтерийная лошадиная (Антитоксин дифтерийный)]. Пассивная иммунизация обычно показана для защиты людей непосредственно перед предполагаемым контактом или вскоре после известного или предполагаемого контакта с возбудителем инфекции (см. табл. 1), когда активная иммунизация либо невозможна, либо недостаточна.
3. Схема и сроки вакцинации. Каждый иммунобиологический ЛП имеет предпочтительный участок и метод введения. У взрослых вакцины, предназначенные для в/м введения, предпочтительно следует вводить в дельтовидную мышцу. Для большинства взрослых в/м инъекции следует проводить с помощью иглы длиной от 2,5 до 3,8 см, калибр иглы — 22-25.
За исключением случаев, когда требуются большие объемы введения, инъекции в ягодицу не рекомендуются из-за риска повреждения седалищного нерва и вследствие ослабленного иммунного ответа на некоторые вакцины (например, вакцина против гепатита В), вероятно, потому, что вакцина вводится в ПЖК, а не в мышцы. Вакцины п/к обычно вводят в области трехглавой мышцы. Как правило, инактивированные вакцины и анатоксины можно вводить в одно и то же посещение в разные участки тела.
Живые и инактивированные вакцины также можно вводить одновременно. Например, вакцину против кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК) можно вводить одновременно с инактивированной вакциной против полиовируса и живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы. Как правило, живые вакцины, применяемые в виде инъекций или интраназально, которые не получилось ввести в один и тот же день, должны вводиться с интервалом не менее в 4 нед, чтобы избежать вмешательства второй вакцины в репликацию вируса и иммунитет, индуцируемый первой вакциной.
Перорально вводимые живые вакцины (такие как пероральная вакцина против брюшного тифа) можно вводить через любой интервал до или после введения живых инъекционных или интраназальных вакцин. Иммуноглобулин может мешать репликации живых вакцинных вирусов; в идеале большинство живых вакцин следует вводить по крайней мере за 2 нед до или через 3-11 мес после иммуноглобулина. Иммуноглобулин не влияет на ответ на вакцину против желтой лихорадки и, предположительно, не влияет на вводимые перорально или интраназально вакцины, содержащие живые вирусы.
4. Противопоказания и меры предосторожности. Медработники, которые вводят вакцины, должны выявлять у пациентов наличие противопоказаний и соблюдать меры предосторожности перед введением каждой дозы (Е-табл. 1). Скрининг облегчается благодаря согласованному использованию опросников, которые можно получить из определенных государственных программ вакцинации и других источников (например, Коалиция действий по иммунизации).
Противопоказанием является состояние, которое увеличивает риск тяжелых побочных реакций. Вакцина не должна вводиться при наличии противопоказаний; например, комбинированная вакцина против кори не должна вводиться ИКП. Единственным противопоказанием, применимым ко всем вакцинам, является наличие в анамнезе тяжелой аллергической реакции (то есть анафилаксии) после предыдущей дозы вакцины или на определенный ее компонент (за исключением случаев, когда вакцинируемый получает десенсибилизирующую терапию). Кроме того, ИКП, как правило, не должны получать живые вакцины. Из-за теоретического риска для плода беременные женщины не должны получать живые аттенуированные вирусные вакцины.
Меры предосторожности должны быть направлены на предотвращение таких состояний, которые могут увеличить риск тяжелых побочных реакций или поставить под угрозу способность вакцины создавать иммунитет (например, введение вакцины против кори человеку с пассивным иммунитетом против кори, полученным в результате переливания крови, или введение вакцины против гриппа пациенту, имеющему в анамнезе синдром Гийена-Барре через <6 нед после получения предыдущей дозы вакцины против гриппа).
Человек может испытывать более выраженную реакцию на вакцину, чем можно было бы ожидать в ином случае; однако эти риски меньше, чем риск, ожидаемый при наличии противопоказаний. В большинстве случаев вакцинацию следует откладывать при наличии противопоказаний. Однако она может быть показана, если польза защиты от вакцины превышает риск побочной реакции. Например, доза комбинации столбнячного анатоксина с уменьшенным содержанием дифтерийного анатоксина и бесклеточным коклюшным компонентом (АКДС) должна рекомендоваться человеку в условиях вспышки коклюша, даже если у него ранее развивался синдром Гийена-Барре после введения дозы. Наличие умеренного или тяжелого острого заболевания с лихорадкой или без нее является противопоказанием для введения всех вакцин.
Яичный белок, содержащийся в вакцинах, выращенных на куриных яйцах (вакцины против гриппа и желтой лихорадки), может вызывать реакции у людей с тяжелой аллергией на яйца. Лица, перенесшие только крапивницу, должны получать вакцины против гриппа и желтой лихорадки в соответствии с рекомендациями. Лица, реакция которых на куриные яйца включают в себя симптомы, отличные от крапивницы, такие как ангионевротический отек, РДС, головокружение или рецидивирующая рвота, или которым требуется эпинефрин (Адреналин) или другие ЭМП, могут аналогичным образом получить любую лицензированную вакцину против гриппа, которая соответствует их возрасту и состоянию здоровья.
Если человек имеет выраженную чувствительность к куриным яйцам или положительный кожный тест на вакцину против желтой лихорадки, но вакцинация рекомендуется из-за специфического туристического направления, десенсибилизирующая терапия может выполняться под непосредственным наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилаксии. Для таких лиц, получающих вакцины против гриппа и/или желтой лихорадки, вакцины следует вводить в стационарных или амбулаторных МО (включая, но не ограничиваясь ими, больницы, клиники, департаменты здравоохранения (ЗО) и кабинеты врачей), при этом надзор должен осуществлять врач, который способен диагностировать и лечить тяжелые аллергические состояния.
Лица, проводящие вакцинацию, должны наблюдать за пациентами в течение 15 мин после введения любой вакцины, чтобы снизить риск получения травмы в случае возникновения обморока. Хотя КПК выращивают в культуре тканей куриных эмбрионов, риск анафилаксии даже у людей с тяжелой ГНТ к куриным яйцам является низким, поэтому их можно вакцинировать без предварительной кожной пробы.
5. Побочные реакции. Ни одна вакцина не является полностью безопасной. Побочные реакции делятся на три основные категории: местные, системные и аллергические, в том числе анафилактические. Местные реакции, как правило, наиболее частые, но менее тяжелые. Системные побочные реакции включают лихорадку, общую слабость, миалгию (мышечные боли), головную боль и потерю аппетита. Эти симптомы, которые являются общими и неспецифическими, могут возникать у вакцинированных людей из-за вакцины или другого состояния, не связанного с вакциной.
Жаропонижающие ЛС не следует применять рутинно до или во время вакцинации, поскольку они могут снижать иммунный ответ, но их можно использовать для лечения лихорадки и местного дискомфорта, которые могут возникнуть после вакцинации. Анафилактические аллергические реакции, которые являются наименее частыми, но наиболее тяжелыми, могут быть вызваны самим вакцинным АГн, другим компонентом вакцины, таким как материал для культивирования клеток, стабилизатор (например, желатин), консервант, АБ, используемым для ингибирования роста бактерий, или веществом, содержащимся в упаковке вакцины (то есть латексом). Жизнеугрожающие анафилактические реакции наблюдаются с частотой ~1 реакция: 1 млн доз.
О побочных реакциях, предположительно имеющих временную связь с вакцинацией, следует сообщать в Систему регистрации поствакцинальных побочных проявлений. Национальная программа компенсации вреда от вакцин была создана в 1980-х годах для осуществления страховых выплат людям, у которых после вакцинации наблюдаются определенные проблемы со здоровьем, на основании факта вреда, наступающего «без вины». «Без нарушения протокола» означает, что лица, обращающиеся с претензией, для получения компенсации не обязаны доказывать халатность со стороны врача или производителя вакцины.
Программа покрывает все вакцины, рекомендуемые детям, хотя взрослые, получающие вакцину, расходы на которую покрываются страховой компанией, также могут подать иск. Претензии могут быть основаны на Таблице ущерба здоровью, обусловленного вакцинацией, в которой перечислены побочные явления, связанные с вакцинами; она периодически обновляется.
6. Общие положения. Основной группой, которая дает комплексные, подробные, эмпирически обоснованные рекомендации относительно вакцинации взрослых, является Консультативный комитет по практике иммунизации CDC США, который публикует свою информацию в еженедельнике «Заболеваемость и смертность». Вакцинация у взрослых зависит от возраста, образа жизни, рода занятий и состояния здоровья. В США доступны два графика вакцинации взрослых: один в зависимости от возрастной группы (рис. 1 и Е-табл. 2), а другой в зависимости от основного риска (рис. 2 и табл. 2). Другие вакцины, рекомендованные для путешественников и при риске биотерроризма, не включены в эти два графика, но обсуждаются ниже.
Рисунок 1. Рекомендованная программа вакцинации взрослых с указанием вакцин и возрастных групп, США, 2018 г.
Рисунок 2. Рекомендуемая программа вакцинации взрослых, включающая вакцины, медицинские и другие показания, США, 2018.
Все взрослые, которые не получили первичную серию вакцинации от дифтерии, столбняка и коклюша в детском возрасте, должны получить одну дозу АКДС, затем вторую дозу АДС-М через 4 нед, третью дозу АДС-М через 6-12 мес и бустерную дозу АДС-М каждые 10 лет. Все взрослые (и особенно медперсонал), прошедшие серию вакцинации против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС) в детском возрасте, должны получить однократную дозу АКДС, после чего АДС-М каждые 10 лет.
РФ. Вакцинация от дифтерии, столбняка и коклюша — дети 3 мес; далее — 4,5 мес; 6 мес. Ревакцинация против дифтерии, столбняка — дети 18 мес, 6-7 лет, 14 лет, далее каждые 10 лет от момента последней ревакцинации*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
Лица, родившиеся в 1957 г. или после этой даты, должны иметь доказательства иммунитета к кори, эпидемическому паротиту и краснухе (например, прививочный сертификат или АТл положительный способны подтвердить защиту).
РФ. Вакцинация против краснухи, ревакцинация против краснухи — дети от 1 года до 18 лет (включительно), женщины от 18 до 25 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно против краснухи, не имеющие сведений о прививках против краснухи*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
Вакцинация против кори, ревакцинация против кори — дети от 1 года до 18 лет включительно и взрослые в возрасте до 35 лет (включительно), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведения о прививках против кори; взрослые от 36 до 55 лет (включительно), относящиеся к группам риска (работники МО и образовательных организаций, организаций торговли, транспорта, коммунальной и социальной сферы; лица, работающие вахтовым методом, и сотрудники государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу РФ), не болевшие, не привитые, привитые однократно, не имеющие сведений о прививках против кори (интервал между первой и второй прививками должен составлять >3 мес).
Вакцинация против эпидемического паротита — дети 12 мес, 6 лет. По эпидемическим показаниям — контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против эпидемического паротита*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
Вакцину против ветряной оспы должны получить взрослые без доказательств иммунитета к ветряной оспе (наличие в прививочном сертификате двух доз вакцины против ветряной оспы; лабораторные доказательства иммунитета или подтверждение заболевания; рождение в США до 1980 г., за исключением медперсонала, беременных женщин или ИКП; диагностика или уточнение анамнеза ветряной оспы или опоясывающего лишая у лечащего врача). Взрослые >50 лет должны получить две дозы рекомбинантной субъединичной вакцины против опоясывающего герпеса.
РФ. Вакцина против ветряной оспы — дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
Все женщины <27 лет и все мужчины <22 лет должны пройти вакцинацию против ВПЧ. Все мужчины в возрасте 22-26 лет могут быть вакцинированы. Мужчины в возрасте 22-26 лет, имеющие половые контакты с мужчинами и/или имеющие иммунодефицит (включая ВИЧ), должны быть вакцинированы.
ППВ (PPSV23) показана для всех взрослых в возрасте >65 лет, а также для молодых людей с определенными заболеваниями, которые повышают риск осложнений (см. табл. 2). Все взрослые в возрасте >65 лет и лица в возрасте >19 лет с нарушениями иммунной системы (включая ХПН и нефротический синдром), функциональной или анатомической аспленией, ликвореей или кохлеарными имплантатами должны получить однократную дозу пневмококковой конъюгированное в идеале до получения PPSV23. Взрослые >65 лет должны получать PPSV23 через >1 год после получения пневмококковой конъюгированной вакцины.
Взрослые с нарушениями иммунной системы должны также получить дозу PPSV23 по крайней мере через 8 нед.
Взрослые с нарушениями иммунной системы, которые уже прошли вакцинацию PPSV23, должны также получить пневмококковую конъюгированную вакцину через >1 год после введения дозы PPSV23; они должны пройти ревакцинацию PPSV23 однократно после пневмококковой конъюгированной вакцины, когда прошло 5 лет с момента получения первой дозы PPSV23. Конъюгированная вакцина обладает 75% эффективностью для профилактики инвазивной пневмококковой инфекции, вызванной вакцинными серотипами, и 45% эффективностью для профилактики небактериальной пневмококковой пневмонии, вызванной вакцинными серотипами, но она не предотвращает внебольничную пневмонию от любых других причин.
РФ. Первая вакцинация против пневмококковой инфекции — дети 2 мес, вторая — дети 4,5 мес. Ревакцинация — дети 15 мес. По эпидемическим показаниям — дети в возрасте от 2 до 5 лет; взрослые, относящиеся к группам риска (лица, подлежащие призыву на военную службу, лица >60 лет, страдающие хроническими заболеваниями легких; лица старше трудоспособного возраста, проживающие в организациях социального обслуживания)*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
Вакцинация против гриппа рекомендуется ежегодно всем лицам в возрасте >6 мес, включая всех медработников. Медработники, контактировавшие с кровью или продуктами крови, должны получить вакцину против HBV. Медработники также должны быть защищены от кори, эпидемического паротита, краснухи и ветряной оспы.
РФ. Вакцинация против гриппа — дети с 6 мес, учащиеся 1-11 классов; обучающиеся в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования; взрослые, работающие по отдельным профессиям и должностям (работники МО и образовательных организаций, транспорта, коммунальной сферы и сферы предоставления услуг); лица, работающие вахтовым методом, сотрудники правоохранительных органов и государственных контрольных органов в пунктах пропуска через государственную границу; работники организаций социального обслуживания и многофункциональных центров; государственные гражданские и муниципальные служащие; беременные женщины; взрослые >60 лет; лица, подлежащие призыву на военную службу; лица с хроническими заболеваниями, в том числе с заболеваниями легких, ССЗ, метаболическими нарушениями и ожирением.
Вакцинация против HBV по эпидемическим показаниям — контактные лица из очагов заболевания, не болевшие, не привитые и не имеющие сведений о профилактических прививках против HBV*.
P.S. * Приказ МЗ РФ от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» (с изменениями на 3 февраля 2021 г.).
7. Иммунокомпрометированные пациенты (ИКП). ИКП с такими заболеваниями, как лейкоз, лимфома и распространенные ЗНО, а также пациенты с иммуносупрессией после терапии ГКС, алкилирующими ЛП, антиметаболитами и лучевой терапии, как правило, не должны получать живые вакцины (Е-табл. 3). Исключение составляет ВИЧ-инфекция. Две дозы КПК рекомендуются всем лицам в возрасте >12 мес, которые имеют ВИЧ-инфекцию и не имеют признаков иммунитета к кори, краснухе и эпидемическому паротиту, а также тяжелой иммуносупрессии (то есть CD4 >15% и количество CD4+ лимфоцитов >200/мкл в течение >6 мес для лиц >5 лет).
Вакцинация против ветряной оспы (две дозы с интервалом в 3 мес) может рекомендоваться ВИЧ-инфицированным лицам с количеством CD4+ Т-лимфоцитов >200/мкл. Пациенты с лейкозом в стадии ремиссии, которые не получали XT в течение как минимум 3 мес, могут получать живые вирусные вакцины. Терапия короткими курсами (<2 нед) ГКС, прием через день ГКС короткого действия в низких и умеренных дозах, а также местное применение или инъекции в сухожилия обычно не являются противопоказаниями к введению живых вакцин.
8. Беременность. В целом живые вакцины не следует назначать беременным женщинам из-за возможного тератогенного действия (см. Е-табл. 3). Не было зарегистрировано каких-либо значимых побочных явлений, связанных с вакцинацией беременных женщин против краснухи или ветряной оспы; тем не менее беременные женщины не должны получать вакцину КПК или вакцину против ветряной оспы, и женщины, которые получают эти вакцины, должны ждать 1 мес, прежде чем планировать беременность. Вакцины против полиомиелита и желтой лихорадки обычно не следует назначать беременным женщинам, если только риск заболевания не является значимым. Вакцинация АКДС показана беременным женщинам во время каждой беременности, предпочтительно в начале периода между 27 и 36 нед, чтобы предотвратить коклюш у их детей и у них самих.
Безопасность вакцинации против HAV во время беременности не была определена, поэтому следует сравнить риск и пользу. Все беременные женщины должны пройти скрининг на HbsAg. Если HbsAg положительный, их дети должны получить вакцину против HBV и иммуноглобулин против HBV в течение 12 ч после рождения. Все женщины, которые беременны или будут беременны в течение сезона гриппа, должны получить инактивированную вакцину против гриппа, чтобы защитить себя и своих детей.
Видео эпидемиология инфекционных заболеваний управляемых средствами иммунопрофилактики, академик РАН, д.м.н., Н.Н. Брико
