В первые несколько десятилетий после Второй мировой войны, когда многие американские рабочие стали использовать страхование здоровья на все, кроме производственных травм и профессиональных болезней, вырос миф о том, что современная работа в значительной степени свободна от рисков промышленных ужасов прошлых эпох. Однако начиная с 1970-х гг. возрождение общественного и медицинского интереса к профессиональным заболеваниям показало, что они на самом деле не исчезли, просто наблюдений или исследований, посвященных этой проблеме, недостаточно. Врачи-профпатологи, часто оторванные от основной медицинской практики, испытывали трудности с изменением представления о данных заболеваниях, а большинство практикующих врачей-терапевтов в основном не обращали на них внимания.
В настоящее время считается, что во многом ухудшение здоровья и инвалидизация обусловлены физическими, химическими и биологическими вредными факторами, связанными с работой. Психосоциальные аспекты работы также могут быть вредными для здоровья.
Хотя десятки тысяч токсичных химических веществ и других опасных факторов могут потенциально вызывать или усугублять широкий спектр острых и хронических заболеваний, определенные базовые принципы и клинические подходы широко применяются в общей и узкоспециализированной медицинской практике. В этой статье на сайте публикуются эти основы, а затем кратко излагаются наиболее распространенные профессиональные заболевания, наблюдаемые терапевтами в развитых странах, и, наконец, приводится обзор наиболее вероятного воздействия факторов окружающей среды.
а) Причины профессиональных заболеваний и заболеваний, вызываемых загрязнением окружающей среды. Широко распространено мнение о том, что основным результатом воздействия, связанного с профессиональной деятельностью и состоянием окружающей среды, являются уникальные расстройства, которые лучше всего распознаются по их неспособности легко классифицироваться согласно другим ДК (например, отравление мышьяком). В действительности, основные последствия химического и физического воздействия без дальнейшего изучения связи с окружающей средой неотличимы в клинических проявлениях от расстройств, составляющих основную часть медицинской деятельности в амбулаторных и стационарных условиях: распространенные высыпания, неспецифические нарушения функции печени, одышка и симптомы, вызванные раздражающим действием токсических веществ на органы дыхания, различные виды ЗНО, периферические невропатии, дисфория и неспецифическая когнитивная дисфункция.
Несмотря на это, по-прежнему встречаются некоторые заболевания с особым пусковым фактором патологического процесса, такие как силикоз и отравление свинцом.
В таком случае последствия профессиональной деятельности или воздействия факторов окружающей среды вызывают явные признаки заболевания, при этом физиологические и рентгенологические исследования обычно выявляют симптомы, полностью соответствующие распространенным заболеваниям, таким как БА, контактный дерматит, жировая дистрофия печени и рак легких.
Первопричина таких состояний неизбежно останется неясной, если врач не придерживается строгого подхода, направленного на исследование и исключение профессиональных факторов или факторов окружающей среды, когда это приемлемо. Наилучшим способом является последовательное изучение профессионального анамнеза и влияния факторов окружающей среды с помощью краткого опросника, который может быть расширен на основе ответов (см. ниже). Дело в том, что врач-терапевт, несмотря на имеющийся риск пропустить профессиональные заболевания и заболевания, вызываемые загрязнением окружающей среды, не имеет возможности «ожидать» результаты анализа воздействия всех факторов, не исключив перед этим другие заболевания.
Независимо от способа или времени воздействия, доза экспозиции является основным фактором, определяющим риск развития заболевания. Как и в фармакологии, невозможно сделать какое-либо значимое утверждение о причине и следствии без оценки дозы. Рассмотрим, например, разницу в воздействии на состояние здоровья ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) в дозах 65, 650 и 6500 мг. При изменении дозировки на два порядка химическое вещество переходит от одного терапевтического органа-мишени ко многим и приводит к смертельному исходу. Это воздействие не отличается от свинца или ФОС-пестицидов или растворителей, за исключением того, что редко существует такой простой способ определения дозы, как в ситуации с ЛП, где флаконы с таблетками маркируются, назначения ЛС регистрируются, а уровни препарата в крови или моче легко можно определить в большинстве лабораторий.
Это ограничение усугубляется тем, что, в отличие от ЛП, диапазон токсического воздействия может варьировать гораздо шире.
Например, загрязненная вода в питьевом колодце или загрязненный воздух в офисном помещении могут содержать токсины в концентрации, которая на два, три или даже четыре порядка (то есть в 10 000 раз) ниже уровня, который может быть оценен в эпидемиологических исследованиях среди работников или протестирован в исследованиях на животных. К счастью, не возникает сложностей при «определении диапазона доз» (см. ниже обсуждение анамнеза), и стремление к точности — зачастую недостижимое — не должно мешать сбору большого массива информации, которую с легкостью можно получить от пациента и которой часто достаточно для выбора тактики лечения. Ключевым моментом является то, что использование любых медицинских сведений в отношении профессиональных факторов или факторов окружающей среды не имеет пользы без определения дозы воздействия.
Вредные факторы окружающей среды воздействуют преимущественно на уязвимые группы населения — людей с сопутствующими заболеваниями, с терминальной стадией заболевания, с атопией и с другими серьезными рисками для здоровья, такими как курение или СД. Генотипическая изменчивость может лежать в основе некоторых из этих различий, но лишь немногие релевантные гены были в достаточной мере охарактеризованы для применения этого на практике. Клинические исследования множества профессиональных заболеваний выявили поведенческие и конституциональные кофакторы; например, курение значительно увеличивает риск развития рака легких у работников, подвергшихся воздействию асбеста. Наличие данной взаимосвязи представляет двойной интерес дли клинического врача — наличие курения или атопии у молодой женщины с кашлем не только не исключает возможности профессиональной причины ее БА, но даже увеличивает вероятность подобной природы заболевания.
1. Профессиональный анамнез, влияние факторов окружающей среды и оценка воздействия. Способность профессиональных и других факторов окружающей среды вызывать или способствовать ухудшению здоровья называется историей воздействия. Подход к получению этой информации и использованию доступных ресурсов для ее подтверждения и дополнения зависит от клинического контекста. При оказании первичной или более специализированной МП, когда пациент будет находиться под наблюдением в течение длительного периода времени, наиболее важным этапом является определение вредных факторов, с которыми пациент может сталкиваться на рабочем месте в настоящее время, а также видов деятельности, при осуществлении которых мог иметь контакт с вредными факторами в прошлом, способных потенциально повлиять на состояние здоровья. Кроме того, бытует мнение, что нынешняя среда обитания (включая воздух, воду и продукты питания) загрязнена вредными веществами. Рекомендуемый подход заключается в использовании простого опросника, который может заполняться самостоятельно или под контролем медработника (рис. ниже).
Опросник на приеме новых пациентов во время оказания первичной или специализированной помощи. Может заполняться самостоятельно или под контролем медработника. В дальнейшем должен быть проверен пациентом и врачом и периодически обновляться
Позже указанные вопросы могут быть пересмотрены совместно пациентом и врачом и, если позволит время, обновлены с течением времени.
В том случае, если известен род профессиональной деятельности или материалы, используемые в работе, но неясно их фактическое воздействие на организм, помочь разобраться в специфике производства может сам пациент или доступные справочные источники, уточнив, например, какие именно металлы используются при сварке или какие компоненты содержатся в чистящем средстве или пластике. Эта информация в обязательном порядке хранится и предоставляется работодателями в большинстве развитых стран по запросу в виде информационных бюллетеней, называемых паспортами безопасности химической продукции, многие из которых можно легко найти в Интернете. Таким образом, текущие и прошлые воздействия факторов, способных повлиять на состояние здоровья, могут быть зафиксированы и при необходимости включены в программу профилактических мероприятий или клинических наблюдений за последствиями.
Для пациентов с новыми клиническими жалобами или недавно диагностированными заболеваниями вопрос о влиянии факторов окружающей среды становится более актуальным, в связи с чем подход к их оценке должен носить целенаправленный характер. При появлении симптомов или признаков острого или подострого заболевания время последнего или нетипичного воздействия факторов окружающей среды по отношению к симптомам приобретает ключевое значение — более важное, нежели воздействие конкретных химических веществ. Например, если у пациента развивается одышка вскоре после использования нового химического вещества, в результате рабочего процесса или после утечки (разлива) веществ, то этот факт должен вызвать дальнейшие вопросы, такие как «заболели ли другие сотрудники?».
Для рецидивирующих симптомов, таких как кашель или сыпь, их циклический характер чаще всего является самым важным признаком, ухудшаются ли симптомы в рабочие дни и улучшаются ли они в выходные или праздничные дни. Для постепенно развивающихся симптомов, таких как слабость, онемение конечностей или впервые выявленная дисфункция печени, уместным было бы задать вопрос о том, наблюдалось ли перед возникновением подобных отклонений какое-то очевидное изменение в рабочей или домашней обстановке в течение нескольких недель или месяцев. И в этом случае заболеваемость других лиц, подвергшихся воздействию аналогичных веществ, может иметь большую клиническую ценность, чем точный анализ компонентов данной среды.
При наличии подобного временного паттерна дальнейшие усилия необходимо направить на установление того, какое воздействие вредных веществ могло произойти и в какой дозе. Нередко для этого требуется проведение специальной консультации.
При выявлении длительно существующих хронических заболеваний, таких как легочный фиброз, хроническая почечная недостаточность или ЗНО, предлагается альтернативный подход, поскольку воздействие, если оно было, обычно является отдаленным. В такой ситуации подробный опрос о настоящей работе или об окружающей среде вряд ли будет полезен для ДД, хотя наличие информации о контакте со значимым вредным фактором в прошлом (таким как кремний, асбест или кадмий) может повлиять на последовательность обследования пациента, базируясь на знаниях о последствиях подобного воздействия. Однако, как правило, гораздо более эффективно исследовать воздействия вредных факторов в прошлом после оценки патофизиологических нарушений.
При этом особое внимание стоит уделить изучению факторов, которые являются явной или предположительной причиной подобных расстройств. Эти данные легко найти в литературе или в системе глобального поиска.
При наличии острых или хронических форм заболеваний информация об общем воздействии вредных факторов должна быть дополнена оценкой дозы экспозиции. Кратковременное воздействие дыма, содержащего небольшой процент свинца, как правило, не вызывает острого отравления свинцом (хотя у пациентов могут наблюдаться различные реакции), так же как и следовое загрязнение питьевого колодца бензолом не приводит к патологическим изменениям крови. Пациент редко предоставит подробную информацию о прошлой или даже настоящей «дозе» воздействия, но при этом часто сможет дать ценные подсказки. Продолжалось ли воздействие в течение многих лет? Были ли в воздухе отчетливо видны испарения или волокна? Требовались ли респираторы или другое защитное снаряжение?
Приводили ли случаи незащищенного воздействия к раздражению или острому дискомфорту? Положительный ответ на любой из этих вопросов предполагает «большое» воздействие, где ориентиром является уровень, при котором риск воздействия на здоровье становится клинически значимым. И наоборот, если воздействие произошло в обычном офисе или во время ремонта дома, то уровень воздействия, скорее всего, будет «низким». Тем не менее такое низкое воздействие не исключает последствий для здоровья, особенно воздействие, вызванное идиосинкразическими механизмами или наблюдающееся у пациентов, которые более «чувствительны» к химическому воздействию, что характерно для здоровья от 2 до 10% населения.
Хотя с этим нельзя мириться из-за потенциальных более широких последствий для здоровья населения, но воздействие микропримесей, содержащихся в продуктах питания и питьевой воде, является редкой причиной ощутимых клинических проблем. При высокой настороженности по поводу воздействия вредных факторов информация от пациентов может быть легко дополнена данными от работодателей (с согласия пациента!), регулирующих органов, органов 30 или путем консультаций со специалистами, которые должны знать уровни большинства вредных факторов на рабочем месте и в окружающей среде.
Наконец, при надлежащем понимании пределов тестирований и осведомленности о «временных» проблемах, связанных с воздействием вредных веществ (как и при измерении концентрации ЛП), возрастает число опасных химических веществ, доступных к измерению в крови или моче.
В настоящее время достоверное тестирование доступно для большинства металлов и некоторых пестицидов, а в обозримом будущем может стать доступным и для широкого спектра органических химических веществ. Случайная выборка для определения «неизвестных» веществ редко бывает полезна и чаще всего приводит к ошибочным выводам, поскольку химические соединения в следовых количествах распространены повсеместно, то есть практически у каждого человека будет установлен уровень «какого-либо» вещества «выше среднего».
б) Распространенные в медицинской практике профессиональные заболевания и заболевания, вызываемые загрязненим окружающей среды. Хотя практически любая медицинская жалоба или заболевание теоретически могут иметь взаимосвязь с профессией или загрязнением окружающей среды, определенные состояния, встречающиеся в медицинской практике, обычно связаны с этими факторами (табл. 1). Для этих состояний наиболее важным и чаще всего полезным является сбор анамнеза.
1. Бронхиальная астма. Мужчины и женщины с атопией в анамнезе и ранее диагностированными заболеваниями ДП неустойчивы к «профессиональным» раздражителям и могут испытывать обострения в результате воздействия одного или нескольких вредных факторов. Кроме того, важно то, что на рабочем месте сохраняются многочисленные АГн — от крупных белков, таких как латекс и шерсть животных, до небольших молекул, таких как изоцианаты, необходимые для отверждения полиуретана. Более 250 агентов хорошо известны, о существовании остальных можем предполагать. Практически любая профессия или работа связана с риском возникновения БА. Так, до 20% всех приступов БА у взрослых могут иметь профессиональный компонент. Клиническая картина часто неспецифична; появление симптомов отмечается во время или непосредственно после воздействия вредных факторов и является ключевым моментом в диагностике, учитывая, что между воздействием и кашлем или другими симптомами может пройти несколько часов.
Преимуществом раннего выявления этих причин является вероятность того, что воспаление ДП уменьшится после устранения воздействия вредных факторов; в противном случае, как правило, развивается пожизненная, часто генерализованная БА.
2. Хронические интерстициальные, паренхиматозные и воспалительные заболевания легких. Округлые затемнения при силикозе и пневмокониозе у работников угольной промышленности рентгенологически напоминают саркоидоз; хроническую бериллиевую болезнь, гранулематозные болезни, вызванные сенсибилизацией к этому широко используемому легкому металлу. Последние нозологии клинически идентичны саркоидозу почти во всех аспектах, но теперь для ДД используется достаточно специфический тест для анализа крови и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Даже после отказа от курения профессиональное воздействие способствует развитию и ухудшению течения ХОБЛ. Асбестоз идентичен идиопатическому легочному фиброзу во всех клинических проявлениях, за исключением следующего.
Асбестоз часто сопровождается доброкачественными плевральными изменениями, имеет тенденцию к большей выраженности симптомов и обычно не прогрессирует после прекращения воздействия вредных факторов или в течение нескольких лет после этого. Диагноз «гиперчувствительный пневмонит» редко подозревается за пределами сельскохозяйственных регионов, однако встречается гораздо чаще. Причинами данного заболевания могут являться микробное загрязнение рабочих мест, а также некоторые химические вещества, такие как изоцианаты.
Профессиональный констриктивный бронхиолит, который может вызывать вялотекущую или быстро прогрессирующую одышку, наблюдается после воздействия различных вредных химических веществ. В последнее время обрабатывающая промышленность и производство неорганических химических веществ были связаны со вспышками аллергического альвеолита, а производство синтетических волокон и пищевых ароматизаторов вызывало тяжелые, а иногда и смертельные поражения ДП. Эти наблюдения подтверждают необходимость тщательного изучения факторов окружающей среды во всех случаях заболевания легких у взрослых.
3. Злокачественные новообразования органов дыхания. Хотя большинство карцином легких и ВДП встречаются у курильщиков, свой вклад в бремя ЗНО вносит профессиональное воздействие асбеста, кремнезема и полиароматических углеводородов, содержащихся в твердых частицах загрязненного воздуха, выхлопных газах дизельных двигателей, смоле и асфальте, а также воздействие радона и канцерогенных металлов, таких как хром и никель, содержащихся в большинстве сплавов. Некоторые органические вещества, такие как формальдегид, могут выступать вероятными причинами интоксикаций. Пациенты, подвергшиеся таким воздействиям, должны находиться под постоянным наблюдением; как минимум особые усилия должны быть направлены для контроля курения у этих лиц. Кроме того, некурящим людям может быть рекомендовано прохождение профилактического осмотра с выполнением томографии ГК, но польза данных мероприятий остается недоказанной. Работники, испытывающие воздействие асбеста, — курильщики или другие лица — дополнительно подвержены риску развития злокачественной мезотелиомы.
Помимо первичной профилактики, особое клиническое значение приобретает уровень осведомленности о ранней диагностике и сострадательная поддержка при этом все еще в значительной степени неизлечимом профессиональном заболевании.
4. Жировая дистрофия печени. С широким распространением визуализации ОБП жировая дистрофия печени стала встречаться чаще, чем считалось ранее. Это заболевание распространено среди людей, регулярно подвергающихся воздействию органических растворителей, и его следует рассматривать одновременно с инфекционными, метаболическими и фармацевтическими причинами. При подозрении на это заболевание, независимо от наличия или отсутствия других факторов, воздействие химических веществ должно быть снижено. Улучшение состояния, как правило, происходит медленно, часто в течение многих месяцев, но риск прогрессирования, вероятно, будет предотвращен или по крайней мере снижен. Долгосрочный риск развития цирроза или гепатомы остается неизвестным.
5. Нейросенсорная тугоухость. Помимо возрастных изменений, шум является наиболее важной причиной нейросенсорной тугоухости на высоких частотах. Такие увлечения, как стрельба и громкая музыка, в сочетании с воздействием промышленного и сельскохозяйственного шума могут ускорить потерю слуха. Хотя ответственность за проведение плановых аудиограмм и контроль воздействия шума лежат на работодателях, врачи должны периодически проверять пациентов, подвергающихся воздействию шума, и усиливать любые меры контроля, которые могут применяться на рабочем месте. Воздействие органических растворителей и металлов, таких как свинец, может еще больше усугубить риск развития данного заболевания.
6. Заболевания опорно-двигательного аппарата верхних конечностей и туловища. Наиболее распространенной причиной профессиональной нетрудоспособности, включая стойкую, является травма спины или верхних конечностей. Ежегодные потери экономики США от потери трудоспособности и расходов на здравоохранение (ЗО) оцениваются в ошеломляющие 1-2% от валового внутреннего продукта. Повторяющиеся, тяжелые, неудобные и требующие много времени виды деятельности, так же как холод и вибрация, являются известными причинами. Однако в большинстве случаев заболевания возникают у работников, не занятых тяжелым физическим трудом, таких как медработники или другие работники сферы обслуживания. Хотя анатомически локализованное поражение может быть выявлено и специфически пролечено в небольшой части случаев, как при синдроме запястного канала или синдроме верхней апертуры ГК, в большинстве случаев наиболее важными вариантами МП являются ранняя диагностика и уменьшение дальнейшего повреждающего воздействия.
Физиотерапия, лечебная физкультура и медикаментозная терапия могут ускорить выздоровление, но не могут предотвратить рецидивы и даже прогрессирование заболевания без изменения ежедневной работы или профессиональной деятельности.
Работодатели, которые все чаще сталкиваются с подобными эргономическими проблемами, модифицируют задачи, выполняемые сотрудником, или его рабочее место.
7. Раздражение верхних дыхательных путей. Практически любой дым, пары, пыль или химические вещества могут раздражать ВДП, вызывая острые или хронические симптомы, неотличимые от распространенных аллергических проявлений или инфекций ВДП. Хотя симптомы со стороны слизистой оболочки глаз, носа, придаточных пазух носа и горла, как правило, проходят без осложнений, рецидивирующие эпизоды чрезвычайно неприятны и вызывают значительную профессиональную нетрудоспособность. Пациенты с атопией и пациенты с частыми инфекциями наиболее восприимчивы к этим широко распространенным вредным факторам окружающей среды, которые в конечном итоге должны быть устранены вместе с самими симптомами и вторичными инфекциями.
8. Дерматит. Эритематозные высыпания являются распространенным последствием местного воздействия материалов на рабочем месте, в профессиональной деятельности и в быту, включая латекс, пластмассы и многие продукты питания. Кроме того, при длительном контакте с одеждой аллергенные и раздражающие химические вещества могут быть обнаружены в самых неожиданных местах, таких как паховая область и линия талии. Консультация специалиста и аппликационные кожные пробы оправданы в сложных диагностических случаях, но в большинстве ситуаций не должны заменять тщательное наблюдение и сбор анамнеза. Угревая сыпь и фолликулит также часто вызываются химическим раздражением или физическими факторами на работе, такими как перегрев, давление или трение.
9. "Синдром больного здания" и неспецифические связанные с местом прожвиния заболевания. Попытка уменьшить приток «свежего» воздуха в здания с целью экономии расходов на отопление и кондиционирование воздуха может приводить к раздражению ВДП и кожных покровов, а также к симптомам со стороны ЦНС неясной этиологии, таким как головная боль и повышенная утомляемость, возникающим вскоре после начала работы и проходящим от нескольких минут до нескольких часов после выхода из «больного здания». Как правило, страдают большинство жильцов, особенно те, кто проводит большую часть времени в одном месте. Причина данных поражений неизвестна, но последние данные свидетельствуют о том, что наиболее распространенными «виновниками» могут быть микробные агенты. В каждом случае стоит провести поиск конкретного аллергена или раздражителя, но наиболее вероятными источниками являются плохая общая вентиляция и сырость, в условиях которой появляется плесень.
Когда источник устранен, у большинства жильцов дома, как правило, наблюдается симптоматическое улучшение. С клинической точки зрения главным остается вопрос, может ли также развиться более серьезная проблема, такая как БА.
10. Множественная химическая чувствительность. Идиопатическая непереносимость окружающей среды, такая же кратковременная, как единичное токсичное ингаляционное воздействие, или такая же стойкая, как затяжное течение неспецифического «синдрома больного здания», может инициировать цикл подобных симптомов после воздействия запахов или раздражителей на очень низком уровне, тем самым делая проблематичными такие повседневные задачи, как поход в магазин или вождение автомобиля. Пациент обычно жалуется на «аллергию» на все, хотя никаких доказательств запуска аллергических механизмов нет. Причина данного неприятного осложнения, более распространенного у женщин, неизвестна и может включать как психологические, так и физиологические факторы.
Несмотря на тяжесть жалоб, которые часто включают усталость, мышечные боли, стридор, чувство стеснения в груди и сильное сердцебиение, результаты лабораторных анализов обычно в норме, а многие симптомы соответствуют клиническим критериям, характерным для фибромиалгии или СХУ. Сопутствующее тревожное расстройство и депрессия часто требуют направления к психиатру, являясь относительно устойчивым ко всем методам лечения.
Уместны сочувственная поддержка, изменение окружающей обстановки по мере необходимости для облегчения симптомов и объективность в оценке неизвестной природы расстройства. Обширные клинические исследования часто только способствуют усилению восприятия себя в качестве «больного», соответственно, их лучше избегать. Несмотря на все мероприятия, люди с наиболее тяжелыми формами поражения часто обращаются за помощью к специалистам нетрадиционной медицины, которые опираются на научно недоказанные теории и используют дорогостоящие, потенциально вредные методы лечения.
в) Наиболее распространенные опасные производственные факторы и факторы окружающей среды на рабочем месте. Десятки тысяч химических веществ могут быть обнаружены на рабочем месте, а также важные физические и биологические опасные вещества могут встречаться в целом в окружающей среде (табл. 2). Некоторые из этих вредных факторов вызывают серьезную озабоченность в промышленно развитых странах.
1. Металлы. Воздействие свинца и мышьяка, бывшее когда-то распространенным явлением в промышленной отрасли, в настоящее время в целом находится под контролем; наибольшую озабоченность по-прежнему вызывает воздействие на окружающую среду, особенно на детей. В данный момент особое внимание уделяется ртути, содержащейся в крупных морских рыбах по всему миру, и марганцу — сильному нейротоксину, который присутствует в сварочном дыме и различных сплавах и влияет на функции экстрапирамидной нервной системы и ВНС. Для большинства металлов (марганец является общеизвестным исключением) используются анализы крови или мочи для количественной оценки бремени болезни, но эти тесты должны учитывать сроки воздействия, форму металла и возможные «сопутствующие факторы». Например, в основном безвредная форма мышьяка выводится с мочой в течение нескольких дней после употребления в пищу даже одного моллюска.
2. Органические растворители. Эти производные нефти по-прежнему повсеместно используются на рабочем месте и в производстве товаров для дома. Все они вызывают раздражение, обладают потенциальной нейротоксичностью и различной степенью гепатотоксичности. Более опасные нейротоксины, такие как дисульфид углерода и н-гексан, больше широко не используются, равно как и миелотоксические вещества, такие как бензол и эфиры этиленгликоля.
3. Органогалиды. Хотя эти органические пестициды комплексного действия и промышленные материалы больше не производятся и не продаются в развитых странах, их уникальная способность к сохранению в организме привела к тому, что они присутствуют в жировой ткани каждого человека, включая детей. Хуже того, смертельно опасный побочный продукт — диоксин, когда-то связанный с производством гербицидов, в настоящее время был признан как продукт горения любых хлорсодержащих материалов. Все они являются возможными канцерогенами, хотя по-прежнему ведутся споры относительно того, ограничивается ли этот эффект саркомами мягких тканей — зависимость, установленная для диоксина, — или повышает риск развития ЗНО в целом. Некоторые токсикологические и эпидемиологические данные указывают на связь этого класса веществ с СД-2 и дислипидемией; токсикологические исследования дают основание предполагать другие эндокринные эффекты, но у людей они не были подтверждены документально.
4. Гербициды и пестициды. Острая нейротоксичность и раздражающие свойства большинства гербицидов и пестицидов хорошо изучены. Уровень воздействия этих веществ, как правило, хорошо контролируется, хотя в отдельных случаях бывает чрезмерное использование как на рабочем месте, так и в бытовых условиях. В развивающихся странах эти вещества по-прежнему часто используются в качестве средства для совершения как самоубийств, так и убийств.
5. Неионизирующее электромагнитное излучение. Электрические провода, электроприборы и, как известно, сотовые телефоны излучают низкочастотное электромагнитное излучение на уровнях гораздо ниже тех, которые приводят к локальным термическим повреждениям. Эти излучения являются неионизирующими, однако существуют некоторые эпидемиологические данные, подтверждающие повышенный риск развития лейкоза у детей с высоким уровнем облучения от бытовой электропроводки и повышенную частоту возникновения опухолей ГМ у взрослых лиц, регулярно подвергающихся облучению на работе. Эти данные трудно интерпретировать, поскольку результаты исследований различаются в зависимости от того, как оценивалось воздействие. Единственный вывод заключается в том, что есть основания для беспокойства и необходимости дальнейшего изучения, но нет повода для массовой тревоги или действий, отличных от мер предосторожности при размещении новых мощных линий электропередач вблизи школ и жилых домов.
6. Твердые частицы. Накопленные за последнее десятилетие данные свидетельствуют о том, что загрязнение окружающего воздуха заметно влияет на риск распространения ССЗ среди населения. Внимание переключилось с хорошо известных респираторных раздражителей — газов диоксида серы и озона — на мельчайшие частицы, так называемые РМ25. Эти частицы могут содержать большое количество полиароматических углеводородов, образующихся из выхлопных газов дизельных двигателей, при сжигании угля и из промышленных источников, которые вызывают воспаление. Этот риск также возрастает для промышленных рабочих, подвергающихся более интенсивному воздействию. При этом остается неясным, связан ли этот риск с частицами любого происхождения или только с теми, которые образуются в результате горения.
7. Плесень. Плесень распространена повсеместно и с давних пор известна своими неприятными запахами и способностью вызывать аллергические реакции, в том числе БА. В последнее время возникает беспокойство по поводу потенциально опасного воздействия различных микотоксинов, которые давно являются проблемой в ветеринарии и связаны с потреблением загрязненного корма домашними животными. Однако группа экспертов пришла к общему выводу, что нет никаких доказательств риска для человека, кроме тех, которые хорошо известны при проживании или работе в окружающей среде, содержащей плесень. Образование плесени следует предотвращать везде, где это возможно, особенно в школах и административных зданиях, где плесень способствует возникновению проблем с качеством воздуха в помещениях. Выявление и последующее устранение утечек и других источников скопления воды является ключевой задачей.
8. Минеральная пыль. Хотя использование асбеста было в значительной степени снижено, кремнезем и искусственные минеральные волокна по-прежнему широко распространены в окружающей среде. Кремний, присутствующий практически во всех видах «камня», является потенциальной причиной повреждения легких и развития рака, поэтому воздействие на органы дыхания следует тщательно контролировать в любой ситуации. Доказательства серьезного риска, связанного с волокнистым стеклом, минеральной ватой и другими минеральными волокнами, изготовленными человеком, менее ясны. Вероятно, только самые тонкие волокна, такие как шлаковая вата, обладают канцерогенным потенциалом, но многие из них являются сильными раздражителями для кожи и ВДП и должны хорошо контролироваться только по этой причине.
г) Резюме. Заболевания, связанные с воздействием вредных профессиональных и экологических факторов, остаются распространенными, хотя их спектр и природа меняются так же быстро, как и все остальные в медицине, и, вероятно, будут меняться еще быстрее, поскольку область технологий, труда и знаний продолжает развиваться. Врачам необязательно разрабатывать обширную базу данных, которые часто подвергаются пересмотру, а скорее необходимо выработать подход, включающий ключевые элементы и обеспечивающий основу для эффективной диагностики и лечения настоящих и будущих клинических синдромов. Ключевым моментом является изучение факторов окружающей среды и подробный сбор анамнеза.
д) Контрольные вопросы:
1. 35-летний плотник жалуется на головные боли, впервые возникшие вскоре после начала новой работы в маленькой мастерской по ремонту лодок. Его работа заключается в очистке от мусора корпусов парусных кораблей, механической обработке и восстановлении поврежденной поверхности. Наиболее полезный подход для определения, какое воздействие или состояние в мастерской является причиной его головной боли, следующий.
A. Действуйте так же, как при любом обследовании для впервые возникшей головной боли. После постановки диагноза изучите онлайновые токсикологические базы данных, чтобы узнать, известны ли какие-либо химические вещества, вызывающие такую клиническую картину головной боли.
B. Попросите пациента получить полный список всех химических веществ и процессов в его мастерской и исследуйте их, чтобы определить, могут ли они вызывать головную боль.
C. Подробно опросите пациента о временной взаимосвязи между работой и симптомами.
D. Выполните анализ крови и мочи пациента на распространенные промышленные растворители, которые могут использоваться в его работе.
Е. Позвоните работодателю, чтобы узнать, имели ли другие работники подобные жалобы в прошлом.
Ответ С. Для оценки острых симптомов в связи с воздействием факторов окружающей среды история временных взаимосвязей между воздействием и появлением или прекращением симптомов является наиболее убедительной основой для поиска связи с работой для новой жалобы. Если головные боли обычно возникают после прибытия на работу или во время начала определенной деятельности и отсутствуют в другое время, врач должен получить подробный список химических веществ или других потенциальных причинных факторов и изучить их токсикологию.
2. Что из нижеперечисленного верно в отношении релевантности «дозы экспозиции» для рабочего места или химического состава окружающей среды?
A. В отличие от фармацевтических препаратов, токсины окружающей среды обычно вызывают травмы у восприимчивых людей независимо от фактической дозы.
B. В отличие от фармацевтических препаратов, возможные дозы, воздействие которых может испытывать работник на рабочем месте, варьируют на много порядков.
C. В отличие от фармацевтических препаратов, не существует простого способа оценки дозы экспозиции во время общения с пациентом; следует оценить рабочее место или окружающую среду для пациента.
D. В отличие от фармацевтических препаратов, токсины окружающей среды обычно влияют на всех людей, подвергающихся воздействию подобным образом.
E. В отличие от фармацевтических препаратов, уровни в крови и моче являются основой для оценки экспозиционной дозы химических веществ.
Ответ В. Для ЛС и токсинов доза имеет значение. Существует огромное количество, возможно, 100 000 или более различных химических веществ и огромный диапазон возможных экспозиционных доз — от незначительных частей на миллиард или триллион в хорошо контролируемой среде до граммовых количеств на не-вентилируемом рабочем месте или при случайном выбросе. Однако, как отмечается в тексте, достоверный вывод о диапазоне экспозиционной дозы может быть сделан во время опроса пациента; непосредственная оценка окружающей среды и биомаркеров воздействия редко является подходом первой линии. Как и в случае с ЛП, распространенными являются идиосинкразические реакции, и нет двух людей, реагирующих одинаково.
3. Что из нижеперечисленного верно для профессиональной БА?
A. У лиц, не страдающих атопией, с ранее нормальным состоянием ДП может развиться чувствительность de novo к одному из сотен белков, металлов или других химических веществ на рабочем месте.
B. Курильщики и лица, страдающие атопией, имеют наибольшую вероятность для развития симптомов со стороны ДП на работе. Кашель или хрипы при наличии одного или нескольких таких факторов риска требуют повышенной настороженности в отношении воздействия на рабочем месте.
C. Производственные факторы вызывают или обостряют БА в 20% случаев БА, дебютировавшей во взрослом возрасте.
D. А и С.
E. А, В и С.
Ответ Е. Воздействие вредных производственных факторов обычно вызывает лабильность ДП у восприимчивых людей, иногда путем первичной сенсибилизации у мужчин и женщин с или без атопии, а иногда путем раздражения патологически измененных ДП у курильщиков и пациентов с ранее диагностированным заболеванием ДП. Большинство исследований показывают, что впервые возникшая симптоматическая БА почти у каждого пятого взрослого имеет профессиональную причину или обусловлена окружающими условиями, поэтому эта возможность всегда должна быть изучена, поскольку оставленное без внимания, предотвратимое воздействие может привести к пожизненному, необратимому повреждению.
4. 60-летняя женщина поступила в больницу с впервые развившимся большим плевральным выпотом и болью в груди, вызвавшей нетрудоспособность пациентки. Каков наилучший подход для определения возможного воздействия вредных факторов на рабочем месте?
A. При поступлении пациента соберите подробный анамнез настоящего воздействия на рабочем месте или обусловленного окружающими условиями, чтобы определить возможную причину злокачественного или доброкачественного заболевания с соответствующей клинической картиной, например асбестоза.
B. При поступлении пациента соберите подробный анамнез прошлого воздействия на рабочем месте или обусловленного окружающими условиями, чтобы определить возможную причину злокачественного или доброкачественного заболевания с соответствующей клинической картиной, например асбестоза.
C. Проводите обследование, как и для любого пациента с наблюдаемым сочетанием признаков и симптомов. Соберите подробный анамнез текущих и прошлых воздействий, связанных с условиями окружающей среды, после постановки морфологического диагноза, сосредоточившись на установленных причинах этого диагноза, например рак легких.
D. После обследования попросите лабораторию проанализировать хирургические и другие образцы на наличие волокон или металлов, которые, как известно, вызывают заболевание, диагностированное у пациента.
E. После постановки диагноза обратитесь в местный департамент 30 или аналогичные учреждения за информацией о распространенности подобных случаев в этом регионе, поскольку пациенты вряд ли вспомнят, какому воздействию они подвергались много лет назад.
Ответ С. При оценке впервые выявленного хронического заболевания нецелесообразно собирать подробный анамнез настоящего или прошлого воздействия, поскольку обследование быстро выявит четкую цель (диагноз), на которой следует сосредоточиться. Хотя выявление значимого воздействия вредных производственных факторов, такого как асбестоз, может повысить вероятность возникновения злокачественной мезотелиомы, все же необходимо поставить морфологический диагноз, прежде чем беспокоиться о причине заболевания. Этот подход отличается от подхода к впервые развившимся острым или рецидивирующим симптомам. D и Е важны в некоторых случаях, но первый и самый прямой подход заключается в том, чтобы выяснить, мог ли пациент подвергаться воздействию (неизменно) небольшого числа веществ, которые, как известно, вызывают только что диагностированное состояние. Эти списки можно легко найти в текстах ссылки или онлайн-инструментах поиска (например, «профессиональные причины рака легких»).
5. Что из перечисленного относится к нарушениям опорно-двигательного аппарата у лиц трудоспособного возраста?
A. Поскольку эти расстройства чаще всего связаны с неспецифическими данными, полученными во время объективного обследования или визуализирующих исследований, они редко приводят к выраженной дисфункции или инвалидности.
B. В настоящее время, когда в развитых странах работа все реже связана с тяжелым физическим трудом, нарушения опорно-двигательного аппарата стали относительно редкими.
C. Наилучшим подходом для профилактики длительной нетрудоспособности является ранняя диагностика, интенсивная оценка и основной эффективный метод лечения, где это возможно.
D. Оценка и модификация тяжелой трудовой деятельности важнее в долгосрочной перспективе, чем заключительный анатомический диагноз.
E. При диагностике болезни опорно-двигательного аппарата лучший способ установить, связана ли она с трудовой деятельностью, — это посетить рабочее место или позвонить работодателю.
Ответ D. Болезни опорно-двигательного аппарата остаются чрезвычайно распространенными и инвалидизирующими даже в экономически высокоразвитых странах и в таких отраслях, как 30, питание и образование, которые не связаны с интенсивным физическим трудом. Ключ к диагностике — это взаимосвязь между ФН на работе, которые пациент может легко продемонстрировать врачу, и набор симптомов и признаков. Вмешательство в работу путем модификации или изменения работы гораздо более ценно в долгосрочной перспективе, чем поиск медикаментозного лечения или хирургического вмешательства для контроля симптомов, которые часто рецидивируют, когда пациент возвращается к старой окружающей среде и выполняемым задачам.
