а) Вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала. Диагноз вариантной стенокардии или стенокардии Принцметала основан на обнаружении транзиторного подъема сегмента ST во время эпизода боли в груди при отсутствии тяжелого фиксированного стеноза КА.
Вариантная стенокардия Принцметала чаще вызвана окклюзирующим спазмом на фоне стеноза КА, который в противном случае не привел бы к существенному ограничению кровотока.
Однако у некоторых пациентов никаких видимых стенозов не обнаруживается. У ряда пациентов был описан сопутствующий феномен Рейно, мигрень, позволяя предположить, что ангинальный синдром может быть частью более генерализованного вазоспастического расстройства.
Дискомфорт в груди возникает преимущественно в состоянии покоя, хотя 1/3 пациентов могут испытывать боль во время ФН. Боль нередко будит пациента в ранние утренние часы, когда возрастает симпатическая активность.
Вверху: ЭКГ при стенокардии Принцметала. Тяжелый приступ стенокардии покоя.
Отчетливый подъем сегмента ST и положительный зубец Т (монофазный деформированный) во II и III отведениях.
Внизу: ЭКГ через 1 ч после приступа, в целом нормальная, подъема сегмента ST уже нет.
Синдром часто циклический; периоды обострения с повторяющимися эпизодами болей в груди могут сохраняться только в течение нескольких секунд или быть более продолжительными и тяжелыми, чередуясь с периодами с полным или практически полным отсутствием симптомов. Симптомы облегчаются нитроглицерином.
Подъем сегмента ST во время болевого приступа означает трансмуральную ишемию из-за внезапной полной окклюзии в месте незначительного стеноза эпикардиальной КА при отсутствии достаточного коллатерального кровообращения. Последующая быстрая реперфузия может объяснить высокую распространенность тяжелых, угрожающих жизни аритмий.
Коронарная ангиография с провокацией спазма, например инъекцией ацетилхолина в пораженную КА, вызывает появление ангинозных болей. Такое исследование показано для верификации диагноза, оценки эффективности терапии, особенно у пациентов с нормальными или почти нормальными результатами коронарной ангиографии, у которых в остальном диагноз неясен.
У пациентов со стенокардией Принцметала предпочтительны дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (например, амлодипин 5-10 мг/сут внутрь).
б) Микрососудистая стенокардия с нормальными результатами коронарной ангиографии. Стенокардия может возникать, несмотря на неизмененные КА, даже после пробы с ацетилхолином. У большинства пациентов, страдающих стенокардией, но без видимых обструктивных стенозов при ангиографии, есть скрытые поражения КА, которые можно обнаружить с помощью МРТ сердца/коронарной катетеризации.
Такое исследование позволяет выявить повышенную резистентность КА, отсутствие ее увеличения, как и возрастания коронарного кровотока, в ответ на ФН, аденозин, дипиридамол, электростимуляцию предсердий.
Симптомы чаще возникают в покое, часто связаны с эмоциональным стрессом. Периоды обострения чередуются с бессимптомными периодами. Этот синдром чаще встречается у женщин, некоторые пациенты имеют измененное восприятие боли или гиперчувствительность к определенным раздражителям.
Диагноз требует объективного подтверждения ишемии на основании изменений сегмента ST-T, нарушений метаболизма, транзиторного дефекта регионарной перфузии или новых нарушений сократимости при ЭхоКГ или эндотелиальной дисфункции, ограничивающей резерв кровотока. Аномальная эндотелий-зависимая вазореактивность может быть связана с регионарными дефектами перфузии миокарда на однофотонной эмиссионной КТ, ПЭТ.
β-Адреноблокаторы/блокаторы кальциевых каналов, снижающие ЧСС, могут быть эффективны, особенно при наличии относительной тахикардии, АГ или сниженной вариабельности сердечного ритма при холтеровском мониторировании. Нитроглицерин облегчает симптомы у 50% пациентов, иногда полезны нитраты длительного действия.
Прогноз чаще благоприятный, не отличается от прогноза в общей популяции людей соответствующего возраста без ИБС. Но некоторые исследования показали, что ишемическая реакция на ФН связана с повышенной смертностью.
в) Немая ишемия миокарда. До 20% пациентов с ИБС могут не иметь стенокардии, их часто описывают как больных с «немой» (безболевой) ишемией миокарда. У некоторых пациентов нет никаких симптомов, несмотря на обструктивную ИБС, которая может быть тяжелой. Другие страдают безболевой ишемией миокарда после подтвержденного ИМ.
Третья и наиболее распространенная форма встречается у пациентов, которые также могут иметь обычные формы хронической стабильной стенокардии, нестабильной стенокардии, стенокардии Принцметала. При мониторинге у таких пациентов наблюдаются эпизоды «немой» ишемии в дополнение к симптоматической ишемии — такой вариант иногда называют смешанной стенокардией.
Смешанная стенокардия, согласно оценкам, есть 1/3 всех получающих лечение пациентов со стенокардией, еще выше распространенность у пациентов с СД. У таких пациентов 85% амбулаторных ишемических эпизодов протекают без боли в груди, 66% приступов стенокардии не сопровождаются депрессией сегмента ST, то есть клинически явная стенокардия лишь «верхушка ишемического айсберга». Фармакологические ЛП, уменыпающие/купирующие эпизоды симптоматической ишемии, уменьшают/купируют эпизоды безболевой ишемии.
