Предполагается, что они являются результатом иммунных реакций пациента на опухолевый АГн или АГн, которые также присутствуют в нервных тканях.
а) Эпидемиология. Паранеопластические синдромы встречаются у <1% больных раком; периферическая невропатия является лишь одним из паранеопластических синдромов. Хотя у >25% больных ЗНО при неврологическом обследовании обнаруживается выраженная невропатия, связь со злокачественностью у большинства из них неясна.
Паранеопластическая невропатия может развиться до, во время и после диагностики опухоли. При некоторых опухолях невропатии довольно выраженны и должны побудить к тщательному обследованию с целью поиска онкологии. Мелкоклеточная карцинома легких является наиболее распространенным новообразованием, за которым следует рак желудка, МЖ, толстой кишки, прямой кишки, яичников и простаты.
б) Патофизиология. Подострая сенсорная невропатия — наиболее характерная паранеопластическая невропатия, является результатом иммуноопосредованного ганглионита, который разрушает сенсорные нейроны в задних корешковых ганглиях.
Мононуклеарные воспалительные инфильтраты, состоящие из CD4+ и CD8+ Т-клеток, наряду с плазматическими клетками, обнаруживаются в строме, окружающей нейроны ганглия заднего корешка. Другие находки включают атрофию задних корешков; потерю сенсорных нейронов, которые, по-видимому, заменяются пролиферацией сателлитных клеток (узелок Нажотта); аксональную дегенерацию; и вторичную дегенерацию заднего столба спинного мозга.
Воспалительные инфильтраты могут также обнаруживаться в периферических отделах нервов/ мышц. Биопсия икроножного нерва обычно выявляет только потерю миелинизированных нервных волокон и диагностически незначима.
в) Клинические проявления. Подострая сенсорная невропатия характеризуется подострым прогрессирующим нарушением всех сенсорных модальностей и вызывает тяжелую сенсорную атаксию и арефлексию. Подострая сенсорная невропатия может в течение нескольких месяцев/лет предшествовать диагностике опухоли.
В начале заболевания у пациентов могут возникать стреляющие боли и чувство жжения. Другие симптомы включают онемение, покалывание и прогрессирующую потерю чувствительности, которая может быть асимметричной. Симптомы обычно быстро прогрессируют, вовлекая все четыре конечности, туловище и лицо. Затем симптомы могут стабилизироваться, хотя к этому времени пациент часто становится полностью инвалидизирован. Случается, что болезнь прогрессирует медленно.
При неврологическом обследовании выявляются потеря глубоких сухожильных рефлексов и вовлечение всех сенсорных модальностей; наиболее сильно поражаются модальности крупных волокон, такие как вибрационная чувствительность и проприорецепция. Нарушение проприорецепции может привести к тяжелой сенсорной атаксии с псевдоатетоидными движениями рук и неспособностью ходить, несмотря на сохранение силы. Поражение ЧН включает нейросенсорную глухоту, потерю вкуса и онемение лица.
Асимметричный характер симптомов может быть признаком радикулопатии/плексопатии.
У пациентов с подострой сенсорной невропатией часто развивается паранеопластический энцефаломиелит, характеризующийся очаговой мультифокальной потерей нейронов в областях полушарий ГМ, лимбической системы, мозжечка, ствола ГМ, спинного мозга и вегетативных ганглиев. Вегетативные симптомы включают импотенцию, сухость во рту и запор.
г) Диагностика. Диагноз основан на распознавании типичной невропатии в условиях ЗНО. Результаты рутинных лабораторных исследований в целом остаются в пределах нормы. Диагноз ставится на основании наличия в сыворотке крови поликлональных анти-Hu АТл IgG, также называемых антинейронными АТл типа 1, либо метода непрямой им-мунофлюоресценции/иммуногистохимии, подтверждается анализом вестерн-блот.
Подострая болезненная асимметричная невропатия/ нейронопатия у пожилого пациента должна побудить к поиску карциномы легкого, так как мелкоклеточный рак легкого составляет >80% ассоциированных опухолей. Подострая сенсорная невропатия также была зарегистрирована у пациентов с аденокарциномой легких, МЖ, яичников, желудка, толстой кишки, прямой кишки и предстательной железы, а также ходжкинскими и неходжкинскими лимфомами. Пациентам без признаков рака при обнаружении анти-Hu АТл необходимо провести КТ ГК с особым вниманием к медиастинальным ЛУ.
Для ранней диагностики пациентам с анти-Hu АТл/клиническим подозрением на подострую сенсорную невропатию было рекомендовано проведение ПЭТ всего тела с фтордезоксиглюкозой [18F], так как она может выявить неопластическую аденопатию за несколько месяцев до того, как та будет обнаружена на КТ/МРТ.
д) Лечение. Эффективность плазмафереза, в/в Ig и иммунодепрессантов при подострой сенсорной невропатии низка, даже если лечение начато на ранних стадиях заболевания. Успешное лечение опухоли редко вызывает ремиссию подострой сенсорной невропатии, но может стабилизировать симптомы.
