Васкулитные невропатии обычно представляют собой подострый болезненный мононеврит с острой потерей сенсорной и двигательной функции с мультифокальным распределением.
а) Эпидемиология. Системная васкулитная невропатия встречается чаще, чем несистемная, но у 10% пациентов, у которых изначально имеется несистемный васкулит периферических нервов, в конечном итоге развивается системный вариант. Пиковый возраст начала обоих заболеваний приходится на возраст 40-70 лет, но они могут возникнуть в любом возрасте.
РА перерастает в системный ревматоидный васкулит у 5-15% пациентов, а васкулитная невропатия развивается в 50% этих случаев. Более 50% пациентов с синдромом Черджа-Стросс, 40-50% с гранулематозным полиангиитом, 35-75% с узелковым полиартериитом и большинство пациентов с криоглобулинемией смешанного типа имеют невропатию. У пациентов с синдромом Шегрена часто первоначально обнаруживается сенсорная невропатия. Для сравнения: невропатии редко встречаются при СКВ.
б) Патофизиология. У пациентов с множественным мононевритом в результате ишемии нерва развивается аксональная дегенерация. Воспаление и некроз стенок кровеносных сосудов закупоривают просвет, что приводит к ишемическому повреждению.
Васкулиты периферических нервов можно разделить на васкулиты с поражением артериол большого диаметра (75-300 мкм), артериол малого диаметра (<40 мкм) и капилляров. При системном васкулите обычно поражаются первые, а при несистемном васкулите периферических нервов — вторые.
Иммуноопосредованное воспаление вызвано комплексами АГн-АТл, которые откладываются в стенке сосуда. Также АТл связываются непосредственно с АГн эндотелиальных клеток. В обоих случаях активируется комплемент. Затем хемотаксические факторы рекрутируют нейтрофилы, которые высвобождают протеолитические ферменты и генерируют токсичные свободные радикалы кислорода.
Сенсорная невропатия при синдроме Шегрена, вероятно, является результатом инфильтрации дорсальных корешковых ганглиев цитотоксическими Т-клетками. Некоторые пациенты с системным васкулитом имеют симметричные невропатии, а не мононеврит. Патогенез таких случаев неизвестен.
в) Клинические проявления. Для заболевания характерно относительно внезапное начало болезненной очаговой/мультифокальной слабости/потери сенсорной функции. Эти симптомы отражают ишемию в любом месте по всей длине нерва, чаще всего в нижних конечностях. У 30% пациентов развивается прогрессирующее симметричное поражение.
Пациенты с системным васкулитом, поражающим большие артериолы, часто имеют системные симптомы, включая усталость, миалгии, лихорадку и артралгии в дополнение к поражению органов, которое характерно для этого специфического расстройства (табл. 4). Например, некоторые формы васкулита могут поражать ЧН (полиангиит с гранулематозом и синдромом Шегрена)/вызывать вегетативную невропатию (синдром Шегрена).
Множественный мононеврит может возникать при системном васкулите, который вовлекает другие системы органов, в сочетании с основной вирусной инфекцией/как органоспецифический (несистемный) васкулит периферических нервов.
г) Диагностика. Диагностическими признаками являются подострое и прогрессирующее течение заболевания, а также наличие слабости и боли в дистальных отделах. Происходит поражение достаточно большого количества нервов, что затрудняет разграничение между мультифокальной и диффузной невропатией, у многих пациентов имеется умеренно асимметричный/симметричный множественный мононеврит.
Биопсия клинически пораженных чувствительных нервов (икроножного, поверхностной ветви малоберцового, лучевого нервов) является «золотым стандартом» диагностики, особенно когда может потребоваться агрессивная, длительная терапия. Проведение биопсии мышц может увеличить диагностическую ценность на 15%. Диагностические патологические признаки васкулита наблюдаются у 60% пациентов, включая деструкцию сосуда и воспаление сосудистой стенки.
Распространенными, но несущественными гистопатологическими признаками являются фибриноидный некроз, рубцевание сосудистой стенки, реканализация, неоваскуляризация и наличие гемосидерина.
Данные электрофизиологических исследований также могут помочь установить диагноз. Например, ЭМГ и исследования нервной проводимости позволяют отличить множественный мононеврит от симметричной невропатии.
ДД системного и изолированного васкулита периферической НС зависит от клинической картины и серологических исследований. СОЭ обычно повышена при системном васкулите, но часто остается в пределах нормы при несистемном васкулите. Наличие перинуклеарных и антинейтрофильных цитоплазматических антител является признаком гранулематоза с полиангиитом/синдрома Черджа-Стросс. Гепатит С обычно сопровождается криоглобулинемией.
Часто необходимо определить уровень комплемента в сыворотке крови, экстрагируемый нуклеарный АГн, уровни АПФ, электрофорез сывороточных белков и серологию ВИЧ. Анализ ЦСЖ может потребоваться для исключения инфекционных (например, лаймской болезни)/других воспалительных причин.
д) Дифференциальная диагностика. Острый/подострый множественный мононеврит может быть результатом диабетической и недиабетической пояснично-крестцовой радикулоплексоневропатии, которая обычно вызывает слабость нижних конечностей, больше в проксимальных отделах, чем в дистальных; саркоидоза; лаймской болезни и злокачественной инфильтрации нервов.
Мультифокальная моторная невропатия и мультифокальная приобретенная демиелинизирующая сенсорная и моторная невропатия вызывают асимметричную слабость, но не вызывают боль; кроме того, мультифокальная моторная невропатия не вызывает потери чувствительности. Асимметричная изолированная потеря сенсорной функции возникает при некоторых формах сенсорной нейронопатии, вызванных ганглиопатией задних корешков.
е) Лечение. Лечение васкулитной невропатии должно основываться на конкретной форме заболевания и клинической картине. Пациенты с системным васкулитом крупных артериол подвержены риску быстрого прогрессирования и инвалидизации, поэтому лечение должно быть более агрессивным, например прием преднизона внутрь (1 мг/кг)/метилпредни-золон в/в (1000 мг/сут 3-5 дней) в качестве индукционной терапии.
Прием преднизона внутрь продолжают в этой дозе в течение 1-2 мес, прежде чем начать медленное снижение дозы. Обычно 3-6 мес проводится поддерживающая терапия циклофосфамидом (в/в 1 г/м2 ежемесячно 6 мес/2 мг на 1 кг внутрь ежедневно). При необходимости постоянной терапии циклофосфамид можно заменить на метотрексат внутрь (например, с 7,5-15 мг/нед)/азатиоприн (например, с 2-3 мг/кг в сутки), при эффективности лечения дозы затем снижают.
У пациентов с рефрактерным васкулитом эффективными ЛС могут быть ритуксимаб (обычно 325 мг/м2 1 р/нед в течение 4 нед), в/в Ig (обычно 1 г/кг каждые 3-4 нед) и плазмаферез.
Поскольку пациенты с несистемной васкулитной невропатией обычно имеют более доброкачественное течение, чем пациенты с системным васкулитом, в качестве альтернативного средства часто назначают прием преднизона внутрь (например, 60-80 мг через день). Азатиоприн/метотрексат (еженедельно) можно использовать как ГКС-сберегающее ЛС.
Пациенты с вирус-индуцированным васкулитом периферических нервов, таким как гепатит С-ассоциированная криоглобулинемия, нуждаются в лечении основного вирусного заболевания. Васкулитную невропатию с клиническими проявлениями можно лечить так, как описано выше.
ж) Прогноз. Большинство случаев системного и несистемного васкулита хотя бы частично поддаются лечению. При системной васкулитной невропатии прогноз обусловлен прогнозом причинного заболевания. При изолированном васкулите периферической НС прогноз благоприятней.
