Сахарный диабет (СД) вызывает широкий спектр невропатий, которые можно разделить на хронические (дистальная симметричная полиневропатия и вегетативная невропатия) и острые формы (диабетическая амиотрофия, острые краниальные мононевропатии и радикулопатия туловища, а также невропатия, вызванная лечением СД). Пациенты с пред-СД, ожирением и метаболическим синдромом подвержены риску развития криптогенной сенсорной периферической невропатии.
а) Эпидемиология. СД — самая распространенная причина невропатии в мире. Дистальная симметричная полиневропатия, которая встречается у 50% пациентов, является одним из самых затратных и инвалидизирующих диабетических осложнений.
Вегетативная невропатия также является распространенным осложнением (эректильная дисфункция развивается у 20-60% мужчин, страдающих СД), но широко распространенная вегетативная дисфункция развивается у <5% пациентов.
б) Дистальная симметричная и вегетативная полиневропатии:
1. Патофизиология. В патогенезе дистальной симметричной и вегетативной полиневропатии участвуют как микрососудистые, так и метаболические нарушения. При СД-1 повышенный уровень глюкозы в крови тесно связан с риском развития невропатии. При СД-2 важными факторами риска развития невропатии являются другие метаболические особенности, такие как гиперлипидемия и ожирение.
Специфические патогенетические механизмы, в конечном счете приводящие к повреждению митохондрий и потере аксонов при обоих типах СД, включают активацию полиольного пути, образование конечных продуктов усиленного гликозилирования, изменение активности диацилглицерина/протеинкиназы и окислительный стресс.
2. Клинические проявления. Дистальная симметричная полиневропатия может иметь/не иметь клинических симптомов. При симптомной форме у пациентов развиваются онемение, покалывание и в 20% случаев невропатическая боль в стопах, которая со временем поднимается проксимальнее до коленей. При СД-2 сначала повреждаются аксоны малого диаметра, ответственные за болевые ощущения.
Со временем повреждение волокон большого диаметра приводит к потере проприоцепции и тактильной чувствительности, что приводит к неустойчивости при ходьбе и риску образований язв и ампутации. Бессимптомная невропатия часто проявляется позже в виде невропатии крупных волокон и сильно сниженной чувствительности в ногах. Слабость минимальна, даже в дистальных мышцах стопы. Как только онемение достигает колен, могут быть вовлечены пальцы и кисти рук. Ахиллов рефлекс обычно отсутствует, хотя могут присутствовать коленные рефлексы.
Вегетативная невропатия обычно проявляется после нескольких лет СД наличием гастропареза, запора, которые могут чередоваться с диареей, ортостатической гипотензией, ангидрозом, сердечными аритмиями и эректильной дисфункцией. Вегетативные нарушения, которые могут быть наиболее инвалидизирующим компонентом диабетической невропатии, представляют значительный риск смертности вследствие СН.
3. Диагностика. Диагноз основывается на сочетании симптомов и признаков полиневропатии. Дистальная симметричная полиневропатия может быть первым симптомом СД, причем диагноз становится очевидным только после тщательного обследования. Исследования нервной проводимости/биопсия кожи могут подтвердить диагноз, если существует диагностическая неопределенность, но обычно не проводятся.
4. Лечение. Агрессивный гликемический контроль снижает риск развития невропатии при СД-1, но не СД-2 , при котором контроль других метаболических факторов риска не менее важен. Некоторые исследования показывают, что диета и ФН могут уменьшить симптомы невропатии, включая боль, и замедлить их прогрессирование.
Габапентин (до 3600 мг/сут дробно 3-4 р/сут), прегабалин (150-300 мг/сут дробно 2-3 р/сут), дулоксетин (60-120 мг/сут) и ТЦА (например, амитриптилин, дезипрамин, нортриптилин в дозах 25-100 мг/сут) могут быть частично эффективны при лечении невропатической боли. Пациенты с потерей осязания и защитной чувствительности подвергаются риску изъязвления стопы и ампутации.
в) Диабетическая пояснично-крестцовая радикулоплексная невропатия. Диабетическая пояснично-крестцовая радикулоплексная невропатия, обычно называемая диабетической амиотрофией, может развиваться остро/подостро, чаще всего при СД-2, с асимметричной болью в проксимальных отделах нижней конечности, обычно довольно выраженной. Возникают атрофия и слабость проксимальных мышц бедра, и симптомы часто распространяются на контралатеральную сторону. Дистальная слабость ног встречается часто, и у некоторых пациентов развивается слабость рук. Диагноз основывается на клинической картине.
При исследованиях нервной проводимости и ЭМГ выявляется аксональная полирадикулоневропатия с частой денервацией параспинальных мышц. При исследовании ЦСЖ выявляется повышенный уровень белка при нормальном количестве клеток.
Хотя биопсия кожного сенсорного нерва и не является необходимой для постановки диагноза, она демонстрирует наличие васкулита мелких сосудов, что позволяет предположить аутоиммунную этиологию. Половина пациентов нуждаются в опиатной аналгезии и инвалидной коляске, так как не могут самостоятельно передвигаться. Как правило, типично спонтанное выздоровление, хотя у 50% пациентов функции в полном объеме не восстанавливается.
Неясно, может ли терапия иммунодепрессантами изменить естественную динамику заболевания, хотя краткий курс ГКС [например, метилпреднизолон (Солу-медрол) 1 г 3 р/нед с последующим уменьшением дозы в течение 12 нед] может облегчить боль.
г) Диабетическая медикаментозно-индуцированная невропатия. Невропатия, вызванная лечением СД, возникает после быстрой коррекции выраженной гипергликемии. У пациентов развивается подострая болезненная невропатия с вегетативными чертами. Распределение и выраженность симптомов пропорциональны величине быстрого снижения уровня HbA1c.
При снижении уровня HbA1c на 2-3% в течение 3 мес риск развития преимущественно дистальной болевой невропатии 20%, а при снижении на >4% — 80%, часто с вовлечением проксимальных отделов и сильной болью. Вызванная лечением СД невропатия часто сопровождается обострением диабетической ретинопатии, что свидетельствует о микрососудистой этиологии, хотя динамика развития заболевания также указывает на воспалительную этиологию. Симптомы невропатии постепенно уменьшаются, хотя большинству пациентов требуется симптоматическое лечение для облегчения боли.
д) Острые очаговые невропатии. Радикулопатия туловища характеризуется подострым началом очаговой боли и потерей чувствительности в области туловища, причем у некоторых пациентов развивается сегментарная абдоминальная слабость, которая проявляется в виде выпячивания живота. Симптомы схожи с постгерпетической невралгией. Как и при диабетической пояснично-крестцовой радикулоплексной невропатии, многим пациентам требуется агрессивная терапия, направленная на обезболивание, и некоторое улучшение наступает через несколько месяцев.
Краниальные невропатии обычно проявляются как острый паралич глазодвигательного нерва, при котором ретроорбитальная боль сопровождается диплопией и птозом. Зрачковые волокна часто не вовлекаются, тем самым расстройство отличается от патологии со сдавлением глазодвигательного нерва и вызывающего расширение зрачка. Аналогичные находки могут выявляться при поражении блокового/отводящего нерва. Паралич Белла чаще встречается у больных СД и с меньшей вероятностью влияет на вкус, чем у пациентов без СД.
