а) Постперикардиотомный синдром. Синдромы после повреждения сердца включают постперикардиотомный синдром, постинфарктный перикардит (синдром Дресслера) и посттравматический перикардит.
Постперикардиотомный синдром, как и все синдромы после повреждения сердца, обусловлен сочетанием повреждения мезотелиальных клеток перикарда и наличия крови в перикардиальном пространстве, которое высвобождает сердечные АГн и стимулирует иммунный ответ. В последующем иммунные комплексы, которые откладываются в перикарде, плевре и легких, индуцируют воспалительную реакцию.
Данный синдром развивается через несколько дней или недель после кардиоторакальной операции. Чаще всего это происходит после операции на перикарде, но также может возникать после имплантации ЭКС, коронарного стентирования и в других терапевтических ситуациях. У пациентов наблюдаются типичные симптомы острого перикардита в сочетании с антимиокардиальными АТл. В лабораторных исследованиях часто обнаруживаются лейкоцитоз и повышенные маркеры воспаления.
Выпот в перикарде наблюдается у многих пациентов, но физиология тампонады развивается редко. Также возможны плевральные выпоты или легочные инфильтраты.
Лечение посткардиотомного синдрома аналогично лечению острого перикардита. Один месяц терапии колхицином: 0,5 мг 2 р/сут для пациентов с МТ >70 кг; 1/2 данной дозы для пациентов с меньшей МТ или пациентов с побочными эффектами, начатая за 48-72 ч до кардиохирургической операции, по-видимому, снижает частоту постперикардиотомного синдрома от ~30 до <20%, но не уменьшает частоту ФП.
У некоторых пациентов, перенесших кардиохирургическую операцию, развивается поздний констриктивный перикардит без предшествующего острого перикардита из-за кровотечения в области разреза перикарда с последующим воспалением, рубцеванием и фиброзом. При наличии активного воспаления может быть назначено пробное лечение НПВС; однако обычно требуется хирургическое удаление сгустка крови, обычно сопровождающееся более обширной перикардэктомией.
б) Уремический перикардит. Выпот в перикарде часто развивается у пациентов с тяжелой ХПН, особенно находящихся на диализе. Агрессивный диализ может уменьшить объем выпота, но иногда жидкость в перикарде сохраняется и требует дренирования или даже перикардэктомии.
в) Инфекционный перикардит:
1. Бактериальный перикардит. Гнойный бактериальный перикардит может развиваться в результате прямого распространения бактериальной пневмонии, прямого распространения эмпиемы плевры или, реже, перитонита или поддиафрагмального абсцесса. Большинство пациентов страдают тяжелым системным сепсисом, и у них развивается острая тампонада. Самые частые возбудители — стрептококки, пневмококки и стафилококки.
Неотложный перикардиоцентез, который требуется как для диагностики, так и для лечения, позволяет обнаружить лейкоцитоз и гнойное содержимое, а уровень глюкозы в жидкости заметно снижен. Постоянное или регулярное дренирование с помощью постоянного катетера или повторных пункций в сочетании с АБТ приводит к высокой выживаемости, но у 30-40% пациентов развивается поздний констриктивный перикардит, требующий перикардэктомии.
2. Туберкулезный перикардит. Туберкулезный перикардит распространен в развивающихся странах, но в развитых странах на его долю приходится <5% случаев острого перикардита, обычно у ИКП, включая ВИЧ-положительных пациентов. Симптомы часто неспецифические, острый перикардит с болями встречается редко. У большинства пациентов обнаруживается констриктивный перикардит, иногда с выпотом. РОГК выявляет активный туберкулез легких в 30% случаев, а плевральный выпот присутствует в 40-60% случаев.
На ЭхоКГ обычно видны фибринозные нити в перикардиальном выпоте с множеством эхоплотных сигналов, адгезированных к поверхности перикарда. При подозрении на туберкулезный перикардит обязателен перикардиоцентез. У 75% пациентов результаты посева положительные, а уровень аденозиндезаминазы в перикардиальной жидкости >40 Ед/л наблюдается у 75% пациентов. ПЦР и биопсия перикарда рекомендуются при веских подозрениях на туберкулезный перикардит, не подтвержденный иными методами.
Эффективность агрессивной противотуберкулезной терапии составляет 85-90%. Ни ГКС, ни дополнительная иммунотерапия не улучшают исход. Пациентам с соответствующей клинической картиной, но без подтвержденного диагноза может потребоваться эмпирическое лечение.
Даже при своевременном лечении у 30-60% пациентов развивается констриктивный перикардит, при котором методом выбора является хирургическая перикардэктомия. При подозрении на туберкулезный констриктивный перикардит следует назначить противотуберкулезную терапию до и после операции на перикарде.
3. Грибковый перикардит. Наиболее частой причиной грибкового перикардита является гистоплазмоз, который обычно разрешается в течение нескольких недель и может подвергаться успешному лечению с помощью НПВС. Специфическая противогрибковая терапия рекомендуется только пациентам с диссеминированным гистоплазмозом.
г) Злокачественный перикардит. Около 6% случаев острого перикардита, изначально не имеющего очевидной причины, и около 20% случаев умеренного и обильного выпота в перикарде обусловлены ЗНО; у пациентов с тампонадой сердца данные показатели еще выше. Около 80% злокачественных перикардитов вызваны раком МЖ, лимфомой и лейкозами. Меланома — редкая причина злокачественного перикардита, но у значительной части пациентов с меланомой есть поражение перикарда.
У большинства пациентов наблюдается прямое распространение опухоли из прилежащего ЗНО либо гематогенное или лимфогенное распространение опухоли. Выпот в перикард также может быть вызван раздражением перикарда или нарушением лимфатического дренажа у пациентов с лимфомой средостения.
Перикардиоцентез — ключ к диагностике и лечению. Результаты цитологического исследования жидкости положительные у 85% пациентов. Методом выбора является тотальное дренирование с помощью постоянного катетера в течение 2 или 3 дней; если выпот не разрешается, обычно рекомендуется перикардэктомия, но также можно использовать длительное дренирование через катетер.
Прогноз зависит от лечения основного ЗНО. Смертность через 1 год составляет >80%, но у пациентов с раком МЖ выживаемость через 1 год может достигать 40%.
д) Лучевой перикардит. Лучевой перикардит развивается у 2% пациентов после крупнопольного (мантиевидного) облучения при болезни Ходжкина и у 0,4-5% пациентов после облучения при раке МЖ. Повреждение перикарда иногда манифестирует во время лечения, но чаще возникает спустя месяцы или даже десятилетия. Первоначальный перикардит и выпот могут разрешиться спонтанно, но иногда развивается констриктивный перикардит, миокардит и даже повреждение КА.
Перикардиоцентез имеет решающее значение для ДД лучевого перикардита и злокачественного поражения перикарда. Перикардэктомия рекомендуется при рецидивирующем перикардите и обильных рецидивирующих выпотах в перикард.
е) Аутоиммунный перикардит. До 50% пациентов с СКВ страдают перикардитом, обычно во время обострения основного заболевания. Обычно наблюдается острый перикардит или бессимптомный выпот в перикарде; тампонада сердца развивается нечасто, а констриктивный перикардит — редко. Если нет подозрений на гнойный перикардит, перикардиоцентез обычно не требуется. Основное заболевание следует подвергать интенсивному лечению.
Острый перикардит или бессимптомный выпот в перикарде могут развиваться у пациентов с поздними стадиями РА, склеродермией или смешанным СЗСТ. Данный процесс обычно разрешается самопроизвольно или при агрессивном лечении основного заболевания, хотя может развиться тампонада сердца.
ж) Миоперикардит. Сопутствующий миоперикардит может развиться у пациентов с перикардитом, вероятно, из-за прямого распространения воспалительного процесса. Он часто проявляется задержкой проводимости на ЭКГ, желудочковыми аритмиями и повышенным уровнем тропонина. Специфического лечения нет.
У некоторых пациентов после перикардэктомии по поводу констриктивного перикардита или даже после дренирования обильного выпота в перикарде развивается острая дилатация желудочков и внезапная или прогрессирующая СН. Данный синдром может быть вызван основным миокардитом.
з) Врожденные пороки развития. Врожденное полное отсутствие перикарда не вызывает симптомов и клинически не имеет значения. Однако частичное или локальное отсутствие перикарда вокруг левого предсердия может привести к локальной грыже и его ущемлению. КТ или МРТ позволяют установить диагноз. Пациенты могут предъявлять жалобы на атипичную боль в ГК, также возможна внезапная смерть. При частичном дефекте перикарда часто рекомендуется хирургическое вмешательство.
и) Доброкачественные кисты. Доброкачественные кисты перикарда встречаются редко и обычно не вызывают симптомов, но могут приводить к боли в ГК. Обычно они видны как округлые или дольчатые структуры, прилегающие к сердцу, на РОГК или прилежащие к правому предсердию на трансторакальной ЭхоКГ. Для диагностики целесообразны КТ и МРТ ГК. Кисты редко подвергаются разрыву и не требуют лечения, если только они не сопровождаются болью в ГК. В данной ситуации кисту можно иссечь хирургическим путем, дренировать чрескожно или с помощью торакоскопии.
