Восходящая аорта, расположенная в переднем средостении, имеет диаметр около 3 см и длину около 5 см. Корень аорты, который находится чуть выше аортального клапана, состоит из 3 синусов Вальсальвы.
Восходящая аорта переходит в дугу аорты в верхнем средостении, где от нее отходят брахиоцефальные артерии. Нисходящий отдел грудной аорты, который имеет диаметр около 2,5 см и длину 20 см, располагается в заднем средостении, проходит через диафрагму и становится брюшной аортой, которая обычно имеет диаметр 2 см и длину 15 см, а затем происходит ее бифуркация на общие подвздошные артерии.
Стенка аорты состоит из трех слоев. Тонкий внутренний слой, интима, выстлан эндотелиальными клетками. В толстом среднем слое, медиа, слои эластичной ткани обеспечивают прочность стенки при растяжении, которая нужна для того, чтобы противостоять необходимому систолическому давлению. Внешний слой, адвентиция, который состоит преимущественно из коллагена, обеспечивает артериальное и венозное кровоснабжение самой аорты.
а) Определение. Аневризма — это патологическое расширение артерии, под которым обычно понимают увеличение ее диаметра на 50% по сравнению с ожидаемым. Аневризмы можно подразделить на основании причины их развития, локализации, формы и размера.
С точки зрения формы выделяют веретенообразную аневризму, которая представляет собой симметричное расширение аорты, и мешотчатую аневризму, при которой расширяется в основном одна стенка. Ложная аневризма, или псевдоаневризма, возникает в том случае, когда аорта увеличивается вследствие расширения только наружных слоев стенки сосуда, что может происходить при наличии разрыва стенки аорты.
б) Эпидемиология. Хотя аневризма может развиваться в любой части аорты, аневризмы брюшной аорты встречаются гораздо чаще, чем аневризмы грудной аорты. Аневризмы грудной аорты наиболее распространены в восходящем отделе, далее по частоте следуют аневризма нисходящей аорты и дуги аорты. Если аневризма нисходящего отдела грудной аорты распространяется на брюшную аорту, ее называют торакоабдоминальной аневризмой аорты.
Факторы риска аневризмы брюшной аорты включают в себя старший возраст, мужской пол, курение, семейный анамнез заболевания и окклюзионное атеросклеротическое заболевание. СД и негроидная раса характеризуются сниженным риском возникновения данной патологии.
Аневризмы восходящего отдела грудной аорты часто вызываются генетическими мутациями, как при синдромах Марфана или Элерса-Данло. К факторам риска развития аневризмы нисходящего отдела грудной аорты и торакоабдоминальной аневризмы относятся возраст, курение и ХОБЛ. По сравнению с аневризмой брюшной аорты, аневризмы грудной аорты имеют более сильный семейный компонент и не имеют предрасположенности, связанной с полом.
Смертность от аневризмы брюшной аорты заметно увеличилась в 1950-1970 гг., но в США снижалась с 1990-х гг. (см. рис. 1). Распространенность бессимптомной аневризмы брюшной аорты, под которой понимают диаметр >3 см, выявленный при скрининге, также резко снизилась — с >5% среди пожилых мужчин в 1990 г. до <2%.
Рисунок 1. Ежегодное потребление сигарет на душу населения во взрослой популяции США и стандартизованная по возрасту смертность от аневризм брюшной аорты в США/100 000 представителей европеоидной расы мужского пола/год. Показатели включают частоту развития аневризмы брюшной аорты, торакоабдоминальной и неуточненной аневризмы аорты и исключают частоту развития аневризмы грудной аорты и диссекции
Наиболее вероятным объяснением данных изменений является увеличение, а затем снижение распространенности курения в США, которое является причиной развития 3/4 всех аневризм брюшной аорты. Для сравнения: общие показатели смертности от аневризм брюшной аорты не снизились, поскольку не снизилась распространенность курения и других факторов риска ССЗ. В США смертность от разрыва аневризм грудной аорты также снизилась на >50% с 1997 г.
Когда-то атеросклероз считался наиболее распространенной причиной развития аневризм брюшной аорты, но результаты различных наблюдений подвергли данную взаимосвязь сомнению. Например, аневризма брюшной аорты встречается реже у пациентов с СД, при этом связь ее развития с курением и мужским полом гораздо сильнее, чем с атеросклерозом. Хотя атеросклероз аорты может способствовать процессу, патогенез аневризмы брюшной аорты, по-видимому, включает генетические, экологические, гемодинамические и иммунологические факторы.
Прочность стенки аорты зависит от содержания эластина и коллагена во внеклеточном матриксе средней оболочки. Разрушение этих структурных белков матриксными металлопротеиназами и воспалительными инфильтратами, особенно макрофагами и Т-лимфоцитами, ослабляет стенку аорты и способствует развитию аневризм. Однако попытки замедлить процесс использованием доксициклина, который подавляет активность матриксных металлопротеиназ, не увенчались успехом.
Наиболее важной причиной развития аневризм восходящего отдела грудной аорты является кистозная дегенерация средней оболочки с некрозом гладкомышечных клеток и разрушением эластических слоев средней оболочки, часто вызванная генетической мутацией, например синдромами Марфана или Элерса-Данло.
Практически все пациенты с синдромом Марфана, которые имеют очень высокий риск развития аневризм грудной аорты, имеют кистозную дегенерацию средней оболочки. У пациентов, у которых развиваются аневризмы восходящего отдела аорты без явных признаков СЗСТ, важными врожденными причинами являются двустворчатый аортальный клапан и синдром семейной аневризмы грудной аорты. Сифилис ранее был распространенной причиной аневризм грудной аорты в США, но в настоящее время встречается редко.
Другие необычные причины аневризмы восходящего отдела грудной аорты включают инфекционный аортит, артериит крупных сосудов, травму аорты и расслоение аорты. Аневризмы нисходящего отдела грудной и брюшной аорты также могут быть результатом предшествующей диссекции, но обычно являются идиопатическими и дегенеративными.
в) Клинические проявления. Большинство аневризм аорты протекают бессимптомно и обнаруживаются случайно при лучевой диагностике или при обычной пальпации живота. Симптомы, возникающие в результате прогрессирующего увеличения неразорвавшихся аневризм, например вызванные эрозией позвонка или компрессией нерва, очень редки.
Разрыв аневризмы брюшной аорты может привести к внезапной смерти от недостаточности ССС. Другие пациенты испытывают боль в ПЖЖ, боковой поверхности живота, поясничной области или бедрах. Боль часто бывает выраженной и пугающей для пациента и может сопровождаться болезненностью живота. Вздутие живота, запор или задержка мочи могут быть вызваны гематомой, которая сдавливает кишечник или МВП, или нарушением кровоснабжения данных органов.
Эти симптомы обычно сохраняются от нескольких часов до нескольких дней, прежде чем наступает смерть или выполняется оперативное вмешательство на аневризме, хотя имеются сообщения о нескольких случаях хронического ограниченного разрыва, сохраняющегося в течение недель или даже месяцев.
Аневризма грудной аорты может расширяться и сдавливать соседние структуры средостения. Симптомы включают кашель, свистящее дыхание, одышку, осиплость голоса, рецидивирующую пневмонию и дисфагию. Разрыв аневризмы грудной аорты может сопровождаться болью в ГК или спине. Сосудистые осложнения включают аортальную недостаточность, иногда с вторичной СН, кровохарканьем и артериальными ТЭО.
г) Диагностика. Аневризмы брюшной аорты могут быть обнаружены при глубокой пальпации живота в виде пульсирующей массы, хотя ожирение может скрывать даже большие аневризмы. Проводящий осмотр врач сначала определяет глубокую пульсацию аорты, которая обычно обнаруживается на несколько сантиметров выше околопупочной области (околопупочная область является ориентиром для уровня бифуркации аорты) и несколько левее средней линии.
Затем врач помещает обе руки на живот ладонями вниз, при этом указательные пальцы расположены с обеих сторон от пульсации, чтобы подтвердить, что это аорта (во время каждой систолы два пальца должны отдаляться друг от друга), и измеряет ширину аорты. Между двумя указательными пальцами должно оставаться достаточно кожи живота, и необходимо время для расслабления мышц брюшного пресса. При осмотре диагноз определяет ширина, а не интенсивность пульсации.
Пульсирующее образование в БП должно быть подтверждено при УЗИ, которое позволяет точно измерить диаметр сосуда; при ширине >3 см можно установить диагноз. Пациенту при этом требуется постоянное наблюдение.
Клинический диагноз разрыва аневризмы брюшной аорты может быть сложным. Классическая триада боли в животе, гипотензии и пульсирующего образования в БП обладает низкой чувствительностью, поскольку АД при первичном обследовании может быть нормальным или практически нормальным, а пальпация может быть затруднена вследствие защитного напряжения мышц живота или вздутия.
Кроме того, сопутствующие симптомы со стороны кишечника и мочевого пузыря могут привести к ошибочным диагнозам. У пациентов с разрывом аневризмы количество лейкоцитов обычно повышено, но Ht изначально может быть нормальным, поскольку гемодилюция развивается не сразу. Врач должен иметь высокую настороженность и при наличии подозрений назначить соответствующую лучевую диагностику, особенно у пожилых мужчин с курением в анамнезе.
Аневризмы брюшной аорты могут быть обнаружены и измерены с помощью УЗИ ОБП или КТ (см. рис. 2). Однако при подозрении на разрыв аневризмы следует выполнить КТ, потому что УЗИ не позволяет диагностировать разрыв.
Рисунок 2. Аневризма брюшной аорты на компьютерной томограмме. Данный чувствительный метод лучевой диагностики позволяет точно измерить размер аневризмы (от точки А до точки В) и демонстрирует утолщенную стенку аневризмы
Даже очень большие аневризмы грудной аорты обычно невозможно пальпировать. В результате аневризмы грудной аорты часто выявляются на РОГК: их нередко диагностируют по расширенному силуэту средостения, расширенной тени аорты или смещению трахеи от средней линии. КТ точна для обнаружения и измерения аневризм грудной аорты и контроля их диаметра с течением времени.
Трансторакальная ЭхоКГ, которая обычно позволяет определить размер корня аорты и восходящего отдела аорты, информативна для скрининга пациентов с синдромом Марфана, которые подвержены особому риску развития аневризм данных отделов аорты.
д) Лечение. Заболеваемость и смертность при аневризме аорты являются результатом как разрыва, так и планового лечения. Поэтому необходима обоснованная стратегия вмешательства. Открытое хирургическое вмешательство заключается в протезировании аорты синтетическим материалом. Если аневризма вовлекает ветви аорты, например почечные или брыжеечные артерии, сосуды должны быть реимплантированы в протез.
Точно так же, если при операции по поводу аневризмы восходящего отдела грудной аорты необходимо заменить расширенный корень аорты, КА должны быть реимплантированы. Альтернативным подходом к лечению аневризм брюшной аорты и некоторых аневризм нисходящего отдела грудной аорты является чрескожное эндопротезирование аорты с использованием стент-графта.
Пациентам с разрывом аневризмы аорты требуется неотложное оперативное вмешательство, предпочтительно эндоваскулярным методом, если это возможно. Результаты РКИ у пациентов с колото-резаными ранениями и ЖКК из верхних отделов ЖКТ и наблюдательных исследований при разрыве аневризм брюшной аорты вызвали опасения по поводу того, что чрезмерное увеличение объема и трансфузия компонентов крови до остановки кровотечения могут повысить уровень смертности.
У пациентов с бессимптомными аневризмами брюшной аорты диаметром <5,5 см плановое вмешательство ни открытым, ни эндоваскулярным методом не снижает общую смертность. Преимущество планового вмешательства при более крупных аневризмах брюшной аорты было косвенно продемонстрировано в РКИ скрининга посредством УЗИ, в которых наблюдалось снижение как смертности, вызванной аневризмой, так и общей смертности.
Плановое эндоваскулярное вмешательство сопряжено с более низкой послеоперационной смертностью, чем открытое вмешательство (1,5% по сравнению с 4%), но избыточная поздняя смертность после эндоваскулярного вмешательства приводит к аналогичным показателям выживаемости через 3-5 лет и в одном исследовании - более высокой смертности через 8 лет после вмешательства.
Пациенты с крупными аневризмами, которым по медицинским показаниям не может быть выполнено открытое вмешательство, имеют высокую частоту разрывов, но могут не получить пользу от эндоваскулярного вмешательства в связи с бременем сопутствующих заболеваний. Данные РКИ недостаточны для женщин, у которых как более высок уровень разрыва, так и более высока частота летальных исходов в послеоперационном периоде.
Небольшие аневризмы аорты следует подвергать наблюдению, чтобы не упустить прогрессирующее увеличение, которое может указывать на необходимость хирургического вмешательства. В то время как УЗИ является предпочтительным методом для мониторинга аневризм брюшной аорты, КТ используется для мониторинга аневризм грудной аорты. Интервалы наблюдения основаны на вероятности превышения порогового размера для оперативного вмешательства.
Предлагаемые интервалы скрининга аневризм брюшной аорты составляют каждые 3 года для аневризм диаметром 3,0-3,9 см, 2 года для диаметров 4,0-4,4 см и каждый год при аневризме 4,5-5,4 см в диаметре. Плановое вмешательство следует рассматривать, когда диаметр аневризмы >5,5 см. Хирурги и МО, выполняющие большое количество операций, имеют более благоприятные результаты планового вмешательства.
При бессимптомных аневризмах грудной аорты тактика лечения менее определенна. Не было проведено РКИ, в которых оценивалось бы, в каких случаях требуется лечение аневризмы грудной аорты или какой метод более предпочтителен, а данные о естественном течении ограничены. Эндоваскулярное лечение неразорвавшейся аневризмы нисходящего отдела грудной аорты характеризуется более низким уровнем периоперационной смертности, чем открытое вмешательство (5-6% по сравнению с 7-12%), но оно не улучшает скорректированную 5-летнюю выживаемость.
Нормальный диаметр аорты в 1,5-2 раза больше, а уровень послеоперационной смертности при аневризме грудной аорты в 2-4 раза выше, чем при аневризме брюшной аорты, при этом риск разрыва является низким при аневризмах грудной аорты диаметром <6,0 см. Эти сравнения показывают, что пороговое значение диаметра аневризмы для планового вмешательства, вероятно, должно быть >5,5 см, установленных для аневризм брюшной аорты.
Исключением могут быть пациенты с синдромом Марфана, у которых риск диссекции или разрыва выше, а уровень послеоперационной смертности ниже, возможно, вследствие их более молодого возраста. Пациенты с синдромом Марфана с диаметром аорты <5 см находятся в группе низкого риска, но данные о естественном течении аневризмы больших диаметров недостаточны.
РКИ у пациентов с синдромом Марфана, в которых участвует в основном небольшое количество пациентов с нормальным диаметром аорты, показали, что некоторые ЛП (например, лозартан) могут замедлить последующее расширение корня аорты, но на сегодняшний день не продемонстрировано никаких различий в прогрессировании до аневризмы или в клинических исходах.
При редкой микотической аневризме аорты у пациентов, выживших после бактериального эндокардита, возможны открытое и эндоваскулярное вмешательство. Однако поздние инфекции, которые часто приводят к летальному исходу и могут быть более частыми после эндоваскулярного лечения, требуют длительного применения АБ и последующего наблюдения.
е) Профилактика. УЗИ, которое является самым безопасным и наиболее практичным методом выявления аневризм брюшной аорты, позволяющим выполнить раннее вмешательство для предотвращения разрыва, рекомендуется в качестве однократного скрининга у мужчин в возрасте 65-75 лет, особенно если они когда-либо курили. Не было показано, что какая-либо медикаментозная терапия замедляет увеличение аневризмы брюшной аорты, но отказ от курения важен как для профилактики, так и для замедления прогрессирования.
Например, данные из Швеции и Финляндии позволяют предположить, что снижение распространенности курения привело к уменьшению частоты аневризм брюшной аорты и может быть более важным, чем скрининг, для снижения общей смертности.
ж) Прогноз. Большинство аневризм увеличиваются со временем, и риск разрыва возрастает по мере увеличения диаметра. При аневризмах брюшной аорты диаметром <5,5 см годовой риск разрыва составляет <1%. Частота разрыва аневризмы у хороших кандидатов на оперативное вмешательство с большими аневризмами неизвестна, но у плохих кандидатов на оперативное вмешательство с большими аневризмами брюшной аорты составляет >10%/год.
В отношении аневризм грудной аорты в популяционном исследовании сообщалось о 5-летнем риске разрыва 0% для аневризм диаметром <4,0 см, 16% — для аневризм диаметром 4,0-6,0 см и 31% — для аневризм диаметром >6,0 см.
Уровень общей смертности у пациентов с разрывом аневризмы аорты по-прежнему составляет 75%, в том числе 35% даже среди тех пациентов, у которых возможно экстренное вмешательство. Непрерывное наблюдение с проведением лучевой диагностики на протяжении всей жизни рекомендуется после эндоваскулярного лечения аневризмы. В противном случае прогноз после лечения аневризмы во многом определяется факторами риска и сопутствующими заболеваниями, а не самой аневризмой.
Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты сопряжено с существенным преимуществом с позиции ранней выживаемости по сравнению с открытым вмешательством, но это преимущество постепенно уменьшается, отчасти вследствие риска позднего разрыва. Данные наблюдений показывают, что выживаемость после лечения может быть улучшена назначением статинов, вероятно, потому, что это снижает риск смерти от сопутствующей ИБС.
Видео операция аневризмы брюшной аорты с тромбообразованием
