Ожирение часто определяется как избыточное накопление жировой ткани и является основной причиной обращения за консультацией к нутрициологу. Это является результатом положительного баланса энергии, обусловленного относительным избытком поступающей энергии по сравнению с ее тратами. Измерения жировой массы, необходимые для оценки и количественного определения ожирения, трудно провести в стандартных клинических условиях.
Они являются высокозатратными и редко проводятся в обычной практике. Однако ИМТ сильно коррелирует с жировыми массами в организме. Он рассчитывается простым способом: путем деления значений массы тела (кг) на рост, возведенный в квадрат (м2). Критерием ожирения является показатель ИМТ 30 кг/м2 или выше. Он непосредственно вплотную коррелирует с уровнем ожирения и смертности.
Первой линией в лечении ожирения является изменение образа жизни, в особенности корректировка пищевого поведения и физической активности. В целом это означает увеличение физической активности для усиления расхода энергии и снижение потребления энергии путем изменения в диете в виде уменьшения размера порций, содержания макронутриентов или предпочтения менее калорийных блюд. Данные модификации создают отрицательный баланс энергии в организме, приводя к снижению массы тела и длительных запасов энергии (то есть жировой ткани).
Создание отрицательного баланса энергии является ключевым фактором в лечении ожирения. Несмотря на данный простой термодинамический процесс, наш организм защищает нас от потери массы тела путем изменения процесса расхода нашей энергии, а также изменения нашего аппетита. Даже с учетом физиологической адаптации потеря веса очевидна при превышении расхода энергии над ее поступлением. Традиционно дефицит или избыток 7700 ккал приводит к потере или набору соответственно 1 кг (3500 ккал на 1 фунт) жировой массы.
Хотя недавние исследования демонстрируют, что данная схема все-таки переоценивает потерю массы тела, эта модель легко внедряется и воспринимается пациентами. Однако Холл бросил вызов данному традиционному подходу, предложив новую модель, которая будет учитывать метаболические изменения, особенно при отрицательном дефиците энергии. Данный динамический подход позволяет более четко моделировать фактическую потерю веса у пациентов по сравнению со статическим показателям 7700 ккал/кг жировой массы.
В работе с отрицательным энергетическим балансом часто недооценивается тот факт, что изменение одного компонента (поступления энергии либо расхода энергии) приводит к изменению другого компонента путем физиологических или поведенческих нарушений (рис. ниже). Это иллюстрируется усилением чувства голода при потере массы тела, что несоразмерно уменьшению расхода энергии, вызванному потерей общей массы тела и мышечной массы тела. Данное явление часто называется «энергетический кризис». Недавние наблюдения подчеркнули влияние, которое энергетический кризис оказывает на непрерывную потерю веса и/или поддержание нормальной массы тела.
Компенсаторные регуляторные механизмы потери массы тела для баланса энергии в организме: степень эффекта показана числом стрелок, связанных с ним (одна или две стрелки, указывающие вверх или вниз). ХЦК — холецистокинин; ГПП-1 — глюкагонподобный пептид 1; PYY — тирозин поджелудочной железы
Достоверным объяснением усиления чувства голода и снижения чувства насыщения является увеличение уровня циркулирующего грелина — гормона, стимулирующего аппетит, и/или уменьшение уровня лептина, ГПП-1 и других анорексигенных гормонов. Подобным образом уменьшение расхода энергии может быть обусловлено, по крайней мере частично, меньшей активностью симпатической нервной системы, меньшим уровнем лептина и увеличением эффективности энергии. Хотя данные действия помогают защитить от чрезмерной потери веса, имеются аналогичные, но менее жесткие механизмы защиты от чрезмерной потери массы тела.
У взрослых расход энергии заключается в расходе энергии в состоянии покоя, в активном состоянии, а также в результате термического эффекта пищи. Тогда как расход энергии в состоянии покоя в целом является наибольшим компонентом общего ежедневного расхода энергии (составляющего приблизительно 60% общего расхода), наиболее изменчивым показателем является расход энергии в активном состоянии. Последняя категория энергетических затрат включает энергию, расходуемую во время структурированных упражнений, а также при повседневной активности, например во время уборки дома, совершения покупок и работы в саду.
Далее в статье указывается, что увеличение расхода энергии при физической активности является критическим компонентом в изменении образа жизни для корректировки массы тела.
Необходимо отметить, что потеря массы тела происходит не только в результате потери жировой массы. Приблизительно 80% потери массы тела обусловлено потерей жировой массы и 20% обусловлено потерей мышечной массы, хотя данное отношение меняется в зависимости от первоначального количества жира в организме, применения силовой и/или аэробной нагрузки, скорости потери массы тела и факторов диеты, таких как употребление белка. Большая пропорция в потере веса в результате потери мышечной массы в дальнейшем уменьшает расход энергии в покое, поскольку мышечная масса в целом определяет расход энергии в покое.
В дополнение отметим: потеря как жировой, так и мышечной массы уменьшает расход энергии в активном состоянии при зависимости активности от массы, поскольку для движения требуется меньше энергии. На практике данное уменьшение расхода энергии в состоянии покоя и в активном состоянии при потере массы тела означает, что пациенту требуется большее ограничение количества употребляемых калорий для создания подобного уровня отрицательного баланса энергии. Если дальнейшее ограничение в калориях не внедряется, то в процессе снижения веса наступает эффект «плато». В исследованиях и клинической практике данное «плато» часто достигается в период 6 мес.
Оно обусловлено адаптацией метаболизма к отрицательному балансу энергии. Расход энергии в состоянии покоя снижается на 11% в первый месяц применения программы с очень низкокалорийной диетой (565-650 ккал/сут) и физической нагрузкой, что, наиболее вероятно, приведет к снижению массы тела в размере только 2/3 от прогнозируемого. Необходимо также отметить, что часто встречается плохое соблюдение предписанных рекомендаций по снижению веса, что может приводить к развитию эффекта «плато» в процессе снижения веса.
В данной статье рассматриваются вариации и стратегии внедрения изменений в рационе питания и в физической нагрузке для достижения целей по снижению массы тела.
а) Изменения в макронутриентах. Поскольку энергетическая ценность на единицу массы углеводов, белков и жиров различается, управление уровнями данных макронутриентов стало стратегией питания, применяемой для корректировки массы тела. В дополнение к изменению общего количества потребляемых калорий данные питательные вещества также обладают определенным действием на другие важные аспекты программы по снижению веса, включая метаболизм энергии, аппетит и насыщение. Таким образом, частые изменения относятся к диетам с низким содержанием жира и высоким содержанием углеводов; низким содержанием углеводов и высоким содержанием жиров; а также к высокобелковым диетам. Во всех случаях для снижения массы тела целью является ограничение общего количества употребляемых калорий.
Исследования в целом показывают, что при ограничении употребляемых с пищей калорий снижение массы тела происходит при применении более широкого диапазона макронутриентов. Независимо от того, является ли эта диета рационом с низким содержанием углеводов, средним содержанием углеводов, низким содержанием жиров или высоким содержанием белков, клинические исследования не выявили превосходства одной диеты над другой в плане долгосрочного успешного снижения массы тела. В двухлетнем исследовании, сравнивавшем четыре диеты, которые различались по пропорциям ккаллорий, по жирам (20-40%), белкам (15-25%) и углеводам (35-65%), для всех рационов питания было продемонстрировано одинаковое снижение веса.
Например, при сравнении низкоуглеводной диеты с диетой с низким содержанием жиров у здоровых добровольцев с ожирением в группе пациентов низкоуглеводная диета привела к более чем двукратной потере массы тела через 6 мес, но к 12 мес различий между группами не было. В обеих группах отмечался высокий уровень (приблизительно 40%) отказа от диеты. Более того, уровни чувства голода и насыщения были одинаковыми для всех типов диет. Успех снижения веса держится на соблюдении схемы питания. Это также подтверждает значимость проведения консультаций для обеспечения индивидуального подхода к каждому пациенту с рассмотрением вкусовых и культурных предпочтений.
Однако при употреблении пищи по желанию, то есть без намеренного ограничения количества употребляемой пищи, уменьшение пропорции объема употребляемых пищевых жиров приводило к снижению веса. Это было обусловлено более высокой степенью термогенеза, вызванного диетой, и уменьшением количества употребляемых калорий с предпочтением углеводов и белков жирам.
Исторически большинство консультаций по подбору диеты для потери массы тела фокусировались на изменении количества углеводов или жиров, при этом количество белков в рационе оставалось постоянным. Однако в последнее время внимание привлекло изменение количества белков в рационе. Несколько недавних метаанализов продемонстрировали, что применение диеты, богатой белками (>1,05 г белка на 1 кг массы тела), в течение не менее 4 нед ограничения количества потребляемых калорий приводило к более существенному снижению массы тела с сохранением мышечной массы по сравнению с диетами с низким содержанием белка (≤1,05 г белка на 1 кг массы тела).
Теоретически диета с более высоким содержанием белка может иметь дополнительные преимущества, поскольку диета с более высоким содержанием белка изменяет ряд физиологических процессов, влияющих на баланс энергии, включая ускорение метаболизма во время сна, более высокий термогенез, обусловленный диетой, лучшую насыщаемость, уменьшение чувства голода и ограничение энергетической эффективности при положительном балансе энергии. Напротив, в других исследованиях польза высокобелковой диеты для снижения или поддержания массы тела не подтвердилась, особенно в долгосрочных исследованиях (≥12 мес).
В исследовании, изучавшем влияние животных и растительных белковых добавок на поддержание массы тела после его снижения в течение 8 нед, не было выявлено различий в течение периода 24 нед последующего наблюдения по параметрам повторного набора массы тела, повторного набора жировой массы или изменения мышечной массы. Среднее ежедневное употребление белка составило 1,45 г на 1 кг массы тела в группах с применением белковых добавок и 1,16 г на 1 кг массы тела в контрольных группах. Однако белковые добавки независимо от источника вызывали более высокий термогенез, обусловленный диетой, и расход энергии в состоянии покоя, а также большее подавление аппетита при постпрандиальном провокационном тесте по сравнению с контрольной группой, где не применялись белковые добавки.
Хотя чувство голода различалось, употребление пищи по усмотрению пациентов было одинаковым во всех группах.
Стресс и скрытая депрессия нередко являются причиной переедания и внезапного ожирения у лиц, которые до этого этим не страдали. Дополнительная консультация психолога к консультации нутрицолога в подобных случаях помогают выявить и устранить первопричину ожирения.
б) Углеводы: гликемический индекс, гликемическая нагрузка и пищевые волокна. Было выдвинуто предположение, что корректировка содержания углеводов и типов углеводов в диете меняет действие инсулина после приема пищи. Гликемический индекс (ГИ) позволяет измерить, насколько продукт или блюдо влияет на уровни глюкозы в крови. Гликемическая нагрузка (ГН) является показателем фактического количества углеводов в пище. Однако следует понимать, что классификация продуктов или диеты как имеющих низкий или высокий ГИ является затруднительной, поскольку на нее влияет множество факторов, включая другие употребляемые продукты в составе блюд и скорость эвакуации содержимого желудка. Диета Южного пляжа и Зональная диета пропагандируют рацион с низким ГИ/ГН углеводами.
Пища с высоким ГИ или углеводной нагрузкой повышает уровень глюкозы в крови, что приводит к большей выработке инсулина. Этот процесс обладает потенциалом ингибировать окисление жира и стимулирует чувство голода через гипогликемию, приводя к набору веса. Клинические исследования показывают, что продукты с высоким гликемическим индексом снижают способность чувствовать сытость. В настоящее время нет достаточных доказательств для подтверждения эффективности применения диеты с низкой ГН с целью корректировки массы тела.
Менее 25% контролируемых исследований, по данным последних обзоров, выявили существенную пользу применения диеты с низким ГИ или ГН для снижения веса по сравнению с диетой в контрольной группе.
Влияние на состав тела также было минимальным при питании с низким ГИ или нагрузкой. Подтверждая относительно небольшое влияние ГИ на снижение массы тела, в метаанализе, изучавшем диеты с низким ГИ или ГН, через 6 мес применения было выявлено общее преимущество в виде 1,1 кг снижения массы тела. Другое исследование подтверждало пользу применения диеты с низким ГИ или ГН для снижения веса, поскольку больше участников исследования потеряли не менее 5% массы тела в течение 12 нед применения данной диеты по сравнению с диетами, где варьировали уровни углеводов, белка и ГИ, однако уровни жиров и пищевой клетчатки были одинаковыми.
В одном крупном многоцентровом исследовании, проведенном в Европе, был выявлен потенциал к изменению пищевого ГИ для поддержания веса, поскольку субъекты, применявшие диеты с низким ГИ или высоким содержанием белка по своему усмотрению повторно набирали меньшее количество веса после 11-недельного снижения веса по сравнению с другими изменениями рациона питания.
Хотя к показателю ГИ как к пищевой стратегии потери массы тела в диете Южного пляжа и Зональной диете было привлечено существенное внимание, в отчете ВОЗ указывается, что увеличение употребления пищевых волокон является единственным пищевым фактором, защищающим от набора массы тела. В системном обзоре компонентов диеты, демонстрирующем успешное поддержание массы тела и снижение ее в рамках исследований, увеличение употребления пищевых волокон применялось в 21% случаев успеха и являлось вторым, наиболее распространенным методом корректировки диеты после сокращения количества употребляемого жира.
Данные исследования говорили о пользе употребления до 20 г пищевых волокон в день, при этом в некоторых подчеркивалась польза применения растворимых пищевых волокон в виде повышенного употребления фруктов, овощей и бобовых (стручковых), часто в сочетании с ограниченной энергетической ценностью. Риск развития ожирения обратно пропорционально коррелировал с употреблением пищевых волокон. Таким образом, у мужчин с наибольшим содержанием пищевых волокон в рационе имелся наименьший риск развития ожирения. Хотя пищевая добавка полигликоплекс, представляющая собой растворимые пищевые волокна трех типов, продается и продвигается как добавка для потери веса, рандомизированные клинические исследования не подтверждают эти утверждения.
Одним из источников большого количества пищевых волокон, которому уделяется значительное внимание в плане ценности для снижения веса, являются овощи, насыщенные пищевыми волокнами и белком и содержащие низкое количества жира, а также обладающие низким ГИ. Анализ пула из 21 исследования позволил предположить, что бобовые (стручковые) оказывают среднее влияние на снижение массы тела с дополнительной потерей массы тела в размере 0,34 кг в течение средней продолжительности исследования 6 нед. Этот эффект очевиден как для диет с намеренным ограничением энергетической ценности, так и для диеты с нейтральным энергетическим балансом. Частично эффект снижения массы тела при употреблении овощей достигается при помощи их свойства давать чувство насыщения.
Резистентный крахмал является широкой категорией пищевых волокон и определяется как крахмал, который не переваривается и не абсорбируется в тонкой кишке. В ряде исследований изучалось влияние данного вида пищевых волокон на энергетический баланс и массу тела. В настоящее время, однако, полученные результаты этого исследования не подтверждают требования, которые ограничивают влияние крахмала на массу тела, потребление или расход энергии. Однако резистентный крахмал, по-видимому, изменяет механизмы, которые потенциально могут повлиять на массу тела и состав тела, включая экспрессию мРНК кишечных гормонов (инкретинов), таких как ГПП-1 и PYY, и увеличение микробного сообщества бактерий, продуцирующих бутират, оба из которых связаны с улучшением контроля веса.
Таким образом, необходимы дополнительные исследования для дальнейшего изучения потенциального действия резистентного крахмала в качестве стратегии коррекции питания для снижения массы тела.
в) Пищевая энергетическая ценность. Исследования, изучающие регулирующие факторы питания, показывают, что объем пищи является важным фактором для регуляции количества еды, употребляемой человеком, независимо от общего количества энергии. Увеличение содержания воды и пищевых волокон в рационе питания, а также уменьшение количества жиров и сахара может снизить энергетическую плотность. В особенности это достигается путем добавления в диету фруктов и овощей. Таким образом, при одном и том же объеме пищи потребляется меньшее количество калорий. Исследования показали, что употребление супа на основе бульона или салата (оба данных блюда имеют небольшую энергетическую плотность) в начале приема пищи уменьшает количество употребленной энергии в течение всего приема пищи, а также в течение следующих 1-2 дней.
Ряд исследований продолжительностью от 3 до 24 мес демонстрируют, что потребление продуктов с более низкой энергетической плотностью приводит к большей потере веса и/или предотвращению его набора, чем диета сравнения у взрослых, страдающих ожирением. В частности, рандомизированное клиническое исследование показало большую потерю массы тела за 12 мес в группе участников, которые употребляли две порции низкокалорийного супа в день по сравнению с группой, употреблявшей такое же количество энергии в виде высококалорийной закуски [64]. Подтверждением данной диетической стратегии является то, что увеличение плотности питательных веществ и снижение энергетической ценности является самой современной диетической рекомендацией в США.
Соблюдение определенного режима здорового питания, основанного на употреблении определенных продуктов, также является рациональной стратегией для программы снижения веса. В следующих разделах статьи описаны изменения в пищевом поведении и исследования, в которых изучалась их эффективность.
г) Внедрение различных схем питания. В самой последней версии Руководства по рационам питания особое внимание уделяется соблюдению принципов здорового питания в рамках индивидуальных предпочтений пациентов. К данным принципам также относятся вегетарианское питание (и множественные варианты данного типа) и средиземноморская диета. Другими распространенными системами питания, особенно для потери веса, являются палеодиета, заменители пищи и голодание через день. Каждая из данных систем питания кратко описана в следующих разделах, а также в табл. 1.
д) Вегетарианская схема питания. Пациенты, соблюдающие один из видов вегетарианской диеты (веганы, лактовегетарианцы, лакто-ово-вегетарианцы, пескетарианцы и т.д.), употребляют почти на 500 ккал меньше и в целом являются более худыми, а также имеют меньший ИМТ, чем пациенты, соблюдающие диету с полноценным рационом. Таким образом, данная система может стать вариантом продвижения снижения веса у пациентов с ожирением. Данные диеты, хотя и имеют определенный риск развития недостаточности питательных веществ, особенно у веганов, имеют низкую энергетическую ценность и высокую питательность в связи с высоким содержанием пищевых волокон и воды в большом количестве употребляемых фруктов, овощей и бобовых.
Большой объем употребляемой пищи усиливает чувство насыщения и уменьшает чувство голода. Исследования показывают, что диеты на основе растительной пищи могут быть эффективным способом для снижения массы тела. Например, по сравнению с диетой Национальной образовательной программы по холестерину веганская диета привела к потере массы тела почти на 3 кг больше как на первом, так и на втором году наблюдения. Другое исследование продемонстрировало, что у взрослых пациентов с ожирением, которые не пытаются целенаправленно похудеть, веганская диета по сравнению с другими диетами на основе растительной пищи (допускающими периодическое употребление яиц, молочных продуктов, рыбы или красного мяса и курицы) приводит к большему снижению массы тела через 6 мес.
Необходимо отметить, что все диеты приводили к снижению массы тела не менее 3% даже при условии, что ограничение калорийности не было ключевым фактором при вмешательстве.
е) Средиземноморская диета. В наблюдательных исследованиях у субъектов, придерживавшихся средиземноморской диеты, было подтверждено снижение массы тела, а также уменьшение риска набора веса. Однако лишь в небольшом числе рандомизированных контролируемых исследований изучался механизм действия средиземноморской диеты на снижение веса у взрослых пациентов с ожирением. Метаанализ данных исследований выявил снижение веса при соблюдении данной диеты практически на 2 кг больше, чем при соблюдении диеты в контрольной группе.
Средиземноморская диета содержит большее количество пищевого жира, который традиционно рекомендуется для снижения веса, благодаря высокому содержанию оливкового масла и орехов. Данная диета также богата фруктами, овощами и пищевыми волокнами, получаемыми из цельнозерновых продуктов и бобовых. Это способствует низкой энергетической ценности и высокой питательности данной диеты. Высокая степень соблюдения диеты позволяет уменьшить набор массы тела и сократить риск развития ожирения.
ж) Палеодиета. Основной рацион палеолитической (или палео) диеты составляют нежирные виды мяса, рыба, морепродукты, фрукты, овощи, корнеплоды, яйца и орехи. Продуктов, являющихся результатом сельского хозяйства и обработки пищи, такие как зерновые, молочные продукты, соль и рафинированные жиры и сахар, следует избегать. Исследования показали, что субъекты испытывают трудности в соблюдении данной схемы питания, несмотря на ограничение общего количества употребляемых калорий и высокого уровня насыщения во время приемов пищи. Для палеодиеты характерны улучшения различных кардиометаболических показателей (липидов крови, HbA1c, толерантности к глюкозе, АД, воспаления, факторов свертываемости крови). Исследования, доказывающие эффективность данной диеты в отношении снижения массы тела, ограничены; однако уменьшение массы тела наблюдалось в некоторых из них.
Трудность в соблюдении данной диеты и относительно небольшой процент снижения массы тела ограничивает ее применение в целях существенного снижения массы тела в общей популяции с ожирением.
з) Заменители пищи. Заменители пищи — это сбалансированные продукты питания, которые ограничивают общее потребление суточной энергии. Исследования показывают, что, если во время приемов пищи субъектам предлагаются более крупные порции, то они употребляют больше пищи, напитков и общего количество калорий. Таким образом, количество употребляемой пищи сокращается при использовании ее заменителей. Данные продукты обычно представляют собой жидкие продукты и могут заменять все продукты в рационе питания (полные заменители пищи) или заменять только один или два приема пищи (частичные заменители пищи). В дополнение отметим, что дозированные традиционные твердые продукты также могут являться альтернативным подходом.
Давно известно, что твердые продукты способствуют лучшему насыщению по сравнению с жидкими продуктами. Данная диета имеет высокую степень приверженности, поскольку она добавляет структурированности программе питания и уменьшает необходимость принятия решений о количестве и виде употребляемой пищи. Эти продукты, как правило, обогащены питательными веществами, чтобы обеспечить ежедневные рекомендации по употреблению микронутриентов, обеспечивая более питательный рацион по сравнению с группой со стабильным весом.
Одобрение как полных, так и частичных заменителей пищи в исследованиях и клинических испытаниях очевидно по их применению в нескольких ведущих исследованиях методик снижения веса. Недавние исследования продемонстрировали успешность использования заменителей пищи в связи с большим снижением веса и лучшим соблюдением режима по сравнению с программами, требующими изменения образа жизни. Необходимо отметить, что максимальная потеря веса была у людей, использовавших наибольшее число заменителей пищи. Использование заменителей пищи приводит к практически на 7 кг большей потере веса в течение 2 лет последующего наблюдения по сравнению с контрольной группой.
Несмотря на ограниченное число проводимых исследований, данные результаты соответствуют тому, что применение заменителей пищи (жидких и твердых дозированных продуктов) привело к большей потере веса по сравнению с самостоятельно подобранной диетой, которая была ориентирована на аналогичное содержание энергии.
Из всего вышесказанного следует, что «волшебных» диет для снижения веса не существует. Ограничение числа употребляемых калорий в различных вариантах диет приводит к значительному клиническому снижению массы тела. Длительный успех в поддержании определенного веса зависит от приверженности здоровому образу жизни. Для пищевого поведения часто характерны рецидивы, поскольку трудно поддерживать ограниченное употребление калорий при физиологической потребности принимать пищу. Резкое изменение обычных пищевых привычек (употребление продуктов, которые могут быть не очень приятными на вкус или не соответствовать социальным привычкам) трудно поддерживать в течение длительного времени.
В метаанализе, изучавшем вмешательство в поведение в рамках лечения ожирения с помощью таких методов, как постановка целей, мотивационные беседы и профилактика срывов в рандомизированных клинических исследованиях, было продемонстрировано положительное влияние на поддержание приверженности данным практикам таких мер, как посещение сеансов психотерапии и участие в физической активности.
и) Стратегии для подбора диеты. Создавая отрицательный энергетический баланс, субъекты могут успешно потерять существенное количество массы тела с помощью различных видов диет, ограничивающих число употребляемых калорий, и программ тренировок, повышающих ежедневный расход энергии. Наибольшая трудность заключается в поддержании снижения веса и профилактике повторного набора массы тела, поскольку только 15% субъектов сохраняют достигнутый вес в течение длительного времени. В следующем разделе изучаются различные стратегии применения диет для противодействия биологическим реакциям, которые влияют на поддержание достигнутого массы тела и профилактику повторного набора веса.
1. Скорость снижения массы тела. Постепенное снижение массы тела со скоростью 0,5-1,0 кг в неделю (1-2 фунта) является общей рекомендацией по темпу снижения веса, основанной на теории о том, что более быстрое снижение веса приводит к большей потере мышечной массы, уменьшению расхода энергии в состоянии покоя больше прогнозируемого и большему потенциалу повторного набора веса. Однако большая часть клинических данных свидетельствует о том, что повышенная скорость снижения массы тела с использованием значительного ограничения употребляемых калорий при применении очень низкокалорийных диет позволяет достичь подобного, если не лучше, уровня успеха в долгосрочном процессе снижения веса (табл. 2).
В относительно краткосрочном исследовании отмечается, что употребление 550 (женщины) и 660 (мужчины) ккал в день в течение 4 нед по сравнению с 1200 (женщины) и 1500 (мужчины) ккал в день в течение 8 нед приводило к одинаковым изменениям массы и состава тела. Более того, после 4 нед сохранения стабильной массы тела в группах не наблюдалось различий по показателям метаболической адаптации, таким как уровни анорексигенных гормонов, скорость метаболизма в состоянии покоя и показатели голода и насыщения. В крупном долгосрочном исследовании в группе с более быстрым снижением веса целевое значение составило 12,5% за 12 нед, тогда как в группе с постепенным снижением веса данное значение достигалось за 36 нед. Затем в течение 144 нед фазы поддержания веса проводилось последующее наблюдение.
Приблизительно 50% субъектов в группе с постепенным и 81% в группе с быстрым снижением веса достигли целевого значения 12,5%. Более того, в конце периода последующего наблюдения в обеих группах субъекты повторно набрали практически 3/4 потерянной массы тела, а при этом различий между группами быстрого снижения веса и постепенного снижения веса не наблюдалось. По данным исследованиям, скорость снижения массы тела не влияет на долгосрочный успешный процесс снижения массы тела.
2. Модифицированная схема периодического голодания. В целом диета с целью снижения веса включает уменьшение общего числа употребляемых калорий на 250-1250 ккал ежедневно. Голодание через день является схемой, при которой через день число калорий ограничивается на 75% от обычного потребления или на 1500-1750 ккал. В другие дни субъекты возвращаются к нормальной диете. В 8-недельном исследовании успешное соблюдение данной схемы составило 85%. Повышенная приверженность данной программе является демонстрацией того, что время приема пищи, когда пища употребляется в дни голодания, не оказывает влияния на снижение веса, что обеспечивает более гибкие условия для субъекта. На сегодняшний день только ограниченное число исследований изучали снижение веса при данном типе пищевого поведения.
Данные исследования были ограниченными по длительности и были рандомизированными по сравнению с нерандомизированными. Снижение веса составило на 3,2% больше у субъектов, применявших схему голодания через день по сравнению со стандартной контрольной группой снижения веса за период 12 нед. В простом исследовании субъекты в группе голодания через день потеряли 8% массы тела за 8 нед. В других исследованиях было показано снижение массы тела 5-6 кг или приблизительно 0,67 кг в неделю, что сравнимо с диетой со средним ограничением употребляемых калорий. Необходимо отметить, что данный тип схемы питания может способствовать улучшению метаболических показателей, таких как биомаркеры воспаления, регуляция уровня глюкозы и липидов в крови, что делает его привлекательной стратегией стимуляции снижения массы тела.
В более позднем исследовании Бирн и коллеги изучили применение чередования ограничения употребляемых калорий по сравнению с непрерывным ограничением. В группе чередования опыт проводился двумя циклами в течение восьми недель ограничения употребляемых калорий, с последующими семью неделями нормального баланса калорий. Общая продолжительность исследования составила 30 нед. В группе непрерывного ограничения употребляемых калорий опыт проводился в течение 16 нед при одинаковом относительном употреблении калорий по сравнению с группой сплошного ограничения. Хотя в обеих группах было одинаковое ограничение калорийности, в группе чередования ограничений наблюдалось большее снижение массы тела и потеря жировой массы по сравнению с группой постоянного ограничения, что демонстрирует большую эффективность снижения массы тела.
3. Время приема пищи. Одним из подходов к ограничению числа употребляемых калорий является ограничение времени приема пищи. Это может выражаться в запрете ночных приемов пищи. В перекрестном исследовании у мужчин с нормальным весом 11-часовой период голодания (с 19:00 до 06:00) в ночное время в течение 2-недельного периода привел к разнице в массе тела на 2% по сравнению с контрольной группой. Тогда как в группе ночного голодания употребления калорий в это время не наблюдалось, в контрольной группе субъекты употребляли приблизительно 700 ккал в течение данного периода. Таким образом, голодание в ночное время, по крайней мере краткосрочное, уменьшает общее суточное употребление калорий.
Изучалось и число приемов пищи, согласно теории о том, что меньше возможностей для употребления пищи приведет к снижению веса. Так же, как и для регулярного голодания, при меньшем числе приемов пищи в день наблюдается положительное влияние на параметры метаболизма. В перекрестном исследовании один прием пищи в день по сравнению с тремя приемами пищи в день при равном общем употреблении числа калорий в течение 8 нед привел к снижению жировой массы и массы тела на 2,1 и 1,4 кг соответственно при однократном приеме пищи. Для диеты с трехкратным питанием изменений выявлено не было. Неудивительно, что употребление пищи только один раз в день приводило к повышению чувства голода. Метаболические эффекты, включая повышение АД и уровней холестерина в крови (общий холестерин, ЛПНП и ЛПВП), были очевидны при соблюдении схемы однократного приема пищи. При однократном приеме пищи по сравнению с трехкратным регуляция глюкозы ухудшалась и уровень грелина повышался.
Частой стратегией для уменьшения ежедневного потребления калорий с целью снижения веса является пропуск завтрака. В данном случае имеется опасение, что пропуск данного приема пищи приведет к чрезмерной компенсации продолжительного периода голодания и вызовет большее или аналогичное употребление калорий по сравнению со стандартным завтраком. В исследовании непосредственного эффекта (один день) при пропуске завтрака субъекты испытывали большее чувство голода во время обеда, при этом уровень грелина был выше, чем в ситуации, когда завтрак не пропускался, однако данные субъекты не съедали большее число калорий за обедом. Не было выявлено различий в чувстве голода или аппетите позднее между приемами пищи в тот же день. В течение шестинедельного продольного исследования не наблюдали различий в массе тела у пациентов, употреблявших завтрак и пропускавших завтрак.
к) Сидячий образ жизни и физическая активность при изменении массы тела. Польза для здоровья, обусловленная физической активностью, многократно описана. Она включает влияние на такие заболевания, как сердечно-сосудистые патологии, сахарный диабет, определенные виды злокачественных новообразований, остеопороз и регуляцию массы тела. Подобным образом, отказ от сидячего образа жизни оказывает положительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и на состав тела, а сидячий образ жизни приводит к плохим последствиям для здоровья. Дополнительный эффект при отказе от сидячего образа жизни и увеличении физической нагрузки потенциально позволяет получить наилучшую схему для корректировки массы тела.
В рекомендациях ведущих организаций здравоохранения (например, Американские центры по контролю и профилактике заболеваний, Американская коллегия спортивной медицины и Национальный институт заболеваний сердца, легких и крови) физическая активность указывается как часть программы по снижению веса.
Результаты недавних исследований показывают, что большинству людей требуется большее количество физической нагрузки. Расход энергии, соответствующий ходьбе на расстояние 4 мили (~6 км) ежедневно, или физическая нагрузка средней интенсивности в течение 80 мин в сутки или высокой интенсивности в течение 35 мин в сутки способны предотвратить повторный набор веса и развитие ожирения соответственно. Необходимо отметить, что у разных людей реакция на физическую нагрузку может различаться в плане пользы для здоровья, включая корректировку веса. При условии, что с изменением физической активности и сидячего образа жизни изменений в числе употребляемых калорий не возникает, увеличение расхода энергии приведет к отрицательному балансу энергии и снижению веса.
В целом при среднем увеличении физической активности, зависящей от количества минут активности в неделю, наблюдается 1-3% потери массы тела (до 3 кг). Более 225 мин физической активности в неделю приведет к снижению веса более 5 кг, тогда как при 150 мин активности в неделю пациент потеряет 2-3 кг. Более того, пациенты, которых наблюдали в течение 16 лет после бариатрической операции, с наиболее сидячим образом жизни имели наименьшие уровни потери массы тела. Регулярные ежечасные 5-минутные перерывы для ходьбы в течение 8-часового рабочего дня способствует снижению массы тела в размере практически 10 фунтов (~4,5 кг) (рассчитывается с использованием дополнительного расхода энергии в размере 130 ккал за рабочий день).
Клинические исследования показали, что продолжительность и интенсивность упражнений обладают минимальным влиянием на снижение и корректировку массы тела. В исследовании, сравнивающем четыре различных комбинации упражнений средней и высокой интенсивности и средней и большой продолжительности у женщин с избыточным весом и ожирением, различий в потере массы тела в течение 12 или 24 мес последующего наблюдения не выявлялось. Данный факт имел место, хотя оцениваемый расход энергии составлял 1000 ккал в неделю для групп со средней продолжительностью и 2000 ккал для групп с большой продолжительностью. Однако на данные результаты отрицательно влияла информация о плохой приверженности схеме физической активности.
Таким образом, поскольку неизвестно, имеются ли различия в снижении массы тела при разных уровнях интенсивности и продолжительности физической активности или данная выбранная схема физической активности была невыполнима, следует применить более усредненный подход. В отдельном исследовании, сравнивающем упражнения различной интенсивности и продолжительности, отличий в снижении веса в течение 24 нед в группах с физической активностью, различавшейся по интенсивности и продолжительности упражнений, выявлено не было. Необходимо отметить, что субъекты должны были поддерживать одинаковый объем числа употребляемых калорий в течение всего исследования. Хотя снижение веса не являлось целью данного исследования, в группах пациентов, занимавшихся физическими упражнениями, наблюдалось большее уменьшение окружности талии и массы тела по сравнению с контрольной группой, в которой субъекты исследования не занимались физическими упражнениями.
При изучении влияния расхода энергии во время физической нагрузки в течение краткосрочного периода (11 нед) у молодых мужчин и женщин с избыточной массой тела, рандомизированных в группы тренировок средней (300 ккал в сутки) или высокой (600 ккал в сутки) интенсивности, были выявлены одинаковые различия в изменении жировой массы тела.
Физическая активность позиционируется как надежный прогностический фактор для поддержания массы тела после потери веса у лиц с ожирением и избыточной массой тела. В наблюдательных исследованиях у субъектов, участвовавших в физической активности, наблюдался меньший повторный набор массы тела по сравнению с лицами, ведущими сидячий образ жизни.
Здесь также выявляется дозозависимый эффект, поскольку большая физическая нагрузка позволяет лучше предотвратить повторный набор массы тела, чем средние уровни физической активности. К сожалению, существует мало рандомизированных контролируемых исследований, изучавших роль физической активности после снижения массы тела в профилактике повторного набора веса, и данные исследования выявили разные эффекты (отрицательный, положительный, отсутствие эффекта). Недавняя проведенная работа в данной области показала, что у лиц, занимавшихся физическими упражнениями средней интенсивности в течение не менее 200 мин в неделю, наблюдался минимальный повторный набор веса после снижения массы тела.
Любопытно отметить, что у рандомизированных пациентов с целевым расходом энергии при физической активности 1000 и 2500 ккал в неделю не было выявлено различий в потере веса за 6 мес, однако для временных точек 12 и 18 мес в группе с более высоким уровнем физической активности наблюдалось большее снижение веса. При интерпретации результатов данного исследования необходимо соблюдать острожность, поскольку фактическое соблюдение данной программы физической активности сильно различалось у субъектов с поставленными целями для физической активности. В данном случае применима теория «чем больше, тем лучше», однако отсутствие крупных рандомизированных клинических исследований достаточной продолжительности не позволяет быть полностью уверенными в пользе широкого применения высокой физической активности в программе по снижению массы тела.
По имеющимся данным, ходьба средней интенсивности на расстояние 4 мили (~6 км) в день (60 мин) способствует поддержанию достигнутой массы тела.
Подтверждение влияния расхода энергии при физической активности на корректировку массы тела было продемонстрировано Дреноватцом и коллегами, изучившими 200 молодых мужчин и женщин (21-35 лет) в течение двухлетнего периода. Во время исследования у участников не было намерений снизить вес. В течение всего исследования оценивались масса тела, состав тела, физическая активность, общий расход энергии и общее ежедневное употребление калорий. Через 2 года приблизительно 15% участников в когорте отметили снижение массы тела (среднее значение = -6,9 кг) и приблизительно 30% субъектов набрали вес (среднее значение = 7,1 кг). Ежедневное употребление калорий и ежедневный расход энергии в группах со снижением или с набором массы тела не изменялись. Необходимо отметить, что уровень физической активности в группе участников со снижением веса за 2 года увеличился на 35 минут в сутки, тогда как в группе с набором массы тела данный показатель уменьшился на 35 минут в сутки.
л) Тренировки с сопротивлением по сравнению с аэробными тренировками. Исторически аэробные тренировки считались основополагающими упражнениями для снижения массы тела, поскольку они увеличивают расход энергии. В недавнем заявлении Американской коллегии спортивной медицины говорится о пользе тренировок с сопротивлением как части программы для снижения веса. Данное заявление привлекло внимание к указанному виду упражнений. Применение упражнений с сопротивлением в целях снижения веса позволит защитить мышечную массу от воздействия ограниченного количества энергии. Поскольку мышечная масса является основным определяющим фактором расхода энергии в состоянии покоя, уменьшение потери или сохранение данной структуры в организме может способствовать снижению веса и поддержанию достигнутых значений массы тела.
Однако объем доказательств, полученных в рандомизированных контролируемых исследованиях, сравнивающих аэробные нагрузки и тренировки с сопротивлением, является ограниченным. Источником большей части доказательств являются наблюдательные исследования и вторичный анализ. В одном значимом исследовании рассматривались разные режимы физических упражнений, такие как аэробные тренировки средней интенсивности, тренировки с сопротивлением средней интенсивности, а также их сочетание и их влияние на массу тела и изменения в составе тела. Необходимо отметить, что данные исследования не преследовали целей в плане ограничения питания или снижения веса. Результаты соответствовали ожиданиям, поскольку в двух группах аэробной нагрузки наблюдался одинаковый уровень снижения веса и жировой массы. Данный уровень превышал аналогичный показатель в группе отдельных тренировок с сопротивлением. Изменение мышечной массы также присутствовало в обеих группах тренировок с сопротивлением. Данный показатель был больше в обеих группах по сравнению с группой отдельных аэробных тренировок.
Сочетание обоих типов упражнений приводит к наибольшим изменениям/наилучшей пользе для состава тела. Однако, поскольку для данных упражнений основным препятствием является время, при возможности применения только одного вида тренировки оптимальным выбором для снижения веса и жировой массы являются аэробные тренировки.
Жакичич и соавт. изучали поведенческие подходы к улучшению приверженности к физической активности и влиянию времени физической активности на снижение веса. В данном 18-месячном исследовании сравнивались три группы: группа со стандартной поведенческой программой снижения веса, группа со стандартной программой, а также дополнительными стратегиями в течение первых 9 мес исследования и группа со стандартной программой и дополнительными стратегиями в течение всех 18 мес исследования. Наибольшее снижение веса наблюдалось при добавлении к стандартной программе дополнительных поведенческих стратегий в течение всех 18 мес исследования, а не только первых 9 мес. При усилении физической активности на протяжении всего исследования наблюдалось большее снижение веса, что стало важной стратегией для внедрения в программу снижения массы тела.
На основании результатов исследований и клинического опыта можно заключить, что достижение существенного снижения веса при применении только физических упражнений не ожидается. Целями физической активности как части программы снижения веса должно быть увеличение общей физической активности с акцентом на вовлечение физической нагрузки средней или высокой интенсивности. Подобным образом должен корректироваться отказ от сидячего образа жизни.
м) Резюме. К сожалению, эпидемия ожирения продолжает оказывать негативное влияние на состояние здоровья населения в Соединенных Штатах Америки и во всем мире. Внедрение эффективных стратегий профилактики и лечения является очень важным. Ограничение количества потребляемых калорий и увеличение физической активности — это фундаментальный фактор для поведенческого лечения ожирения. Как указано выше, многие аспекты изменения пищевого поведения, включая регулирование содержания макронутриентов, приверженность определенным системам питания (средиземноморская диета, диета DASH), увеличение количества пищевых волокон, а также применение принципа голодания через день, скорость снижения веса и определенное время приема пищи, могут помочь усилиям в снижении веса. Однако одним из наиболее значимых предикторов является соблюдение диеты с ограничением количества употребляемых калорий независимо от их состава.
Физическая активность позволяет улучшить состояние здоровья, включая корректировку веса. Более поздние исследования демонстрируют, что увеличение уровня физической активности обеспечивает большее снижение веса и предотвращает повторный набор массы тела. Подобно подходу к системам питания, улучшение физической активности является критическим поведенческим фактором, требующим дальнейшего изучения.
