Вторая фаза лечения энуреза у детей и подростков - выбор метода
Вторая, «собственно» терапевтическая фаза с акцентом на специфические лечебные мероприятия основывается на информации, полученной во время диагностической фазы. Эта информация позволяет не только сформулировать гипотезы о патогенезе и поддержании симптоматики, но и дает решающие критерии, позволяющие при дифференцированном определении показаний использовать специфические терапевтические техники.
Таким образом, методы лечения не остаются неизменными, т. е. отсутствует жесткая терапевтическая программа, а терапевтические предложения и вмешательства как можно более детально согласуются с семьей и пациентом. При этом чаще всего используются техники поведенческой терапии (методики самонаблюдения, такие как регистрация частоты проявлений симптома, техники оперантного подкрепления, аппарат для пробуждения).
Правда, категорично указывается на то, что применяемые методы служат лишь полезными вспомогательными средствами терапии, а их терапевтическая ценность определяется только тем контекстом, в котором они применяются (например, взаимоотношениями терапевт—пациент). Поэтому семье и пациенту определенный терапевтический процесс не предписывается, а обсуждается вместе с ними.
Способ проведения терапии и течение энуреза у детей и подростков
Чисто формально лечение можно разделить на ряд этапов. Вначале терапевт делает пациенту и семье предложение относительно лечения. Он обосновывает выбор определенных техник или способов проведения терапии. Это обоснование включает гипотезу о патогенезе и механизме сохранения расстройства, а также критерии показаний к терапии.
Сформулированная в связи с этим этиологическая концепция должна учитывать «концепцию расстройства», сложившуюся у семьи. Это значит, что предлагаемое обоснование должно внушать семье доверие, представляться убедительным.
Предложение терапевта обсуждается с пациентом и семьей, т. е. их возражения, пожелания или поправки рассматриваются и принимаются во внимание. Решающую роль на этом этапе могут сыграть различия или даже несовместимость представлений терапевта и семьи, что в экстремальных случаях делает проведение терапии невозможным.
Можно привести в качестве примера пациента, который из-за неудачной предшествующей попытки лечить его с помощью аппарата для пробуждения опасается повторной терапии, хотя этот способ показан при данных клинических проявлениях.
Если не считать подобных экстремальных случаев, то чаще всего возможно создание единого терапевтического плана в форме конкретных способов лечения.
В таблице представлены в обобщенной форме критерии показаний к терапии.
Существующие методы лечения энуреза можно классифицировать по-разному, например в зависимости от степени сложности. Представленное на сайте разделение на симптомоспецифические и симптомонеспецифические техники зависит от цели терапевтического воздействия или от типа расстройства.
Симптомонеспецифические мероприятия при энурезе у детей и подростков
Перед началом терапии психопатологический скрининг должен подтвердить, что именно энурез является симптомом-мишенью. Однако в процессе терапии может выясниться, что нужен менее специфический подход, т. е. следует заняться проблемами или симптомами, находящимися в более или менее тесной связи с энурезом. Это может произойти прежде всего в случаях вторичного энуреза, а также при дневном энурезе.
Целью самостоятельных терапевтических усилий могут быть следующие проблемы и способы поведения:
• недостаток самостоятельности и собственной ответственности, недостаточное самосознание;
• страх неудачи (в частности, в отношении успешности лечения энуреза), повышенная мотивация к достижениям успеха, семейные конфликты (например, соперничество сибсов);
• кроме того, может случиться, что значимость энуреза в целом окажется относительной и что, вопреки первоначальной информации, нужно обратить внимание на совсем иные психопатологические симптомы. В таких случаях терапия энуреза отступает на второй план.
