Энурез у детей и подростков - распространенность, причины, концепции лечения
Энурез и энкопрез — широко распространенные психические расстройства детского и подросткового возраста, которые часто служат поводом для обращения за консультацией. Четкие и однозначно определяемые симптомы, особенно при энурезе, создают ложное впечатление простой и быстрой их излечимости. Между тем нет единства мнений относительно их этиологии, и соответственно, способов лечения.
Проблемы возникают даже в области дефиниций. Эти проблемы касаются не только связи данных расстройств с возрастом и процессами развития, но и дифференциации различных вариантов их протекания.
Исходя из соображений нозологии и общих подходов к терапии, считают, что энурез и энкопрез следует лечить по-разному. При этом энурез как более частая форма патологии подлежит лечению в первую очередь. Терапия, безусловно, должна проводиться таким образом, чтобы ее общие принципы и условия модифицировались в соответствии со специфическими особенностями данного случая.
Определение по МКБ-10 (F 98.0): «Энурезом называют непроизвольное мочеиспускание в дневное или ночное время, если оно ненормально для данного умственного возраста ребенка и не обусловлено недостаточным контролем функции мочевого пузыря вследствие какого-либо неврологического нарушения, эпилептических припадков или структурной аномалии мочевыводящих путей.
Энурез может отмечаться с рождения (патологическое удлинение периода нормального младенческого недержания мочи) или возникать вслед за периодом выработанного контроля над мочевым пузырем. Позднее начало (вторичный энурез) обычно проявляется в возрасте 5-7 лет». В «диагностических указаниях» отмечено: «В возрасте приобретения контроля над мочевым пузырем нет четкого разграничения между нормальным недержанием мочи и энурезом. У ребенка моложе 5 лет или с умственным возрастом менее 4 лет энурез, как правило, не диагностируется» (Dilling et al.)
Распространенность энуреза. Точная оценка распространенности затруднена из-за отсутствия однозначного определения. Энурез отмечается приблизительно у 15—20% пятилетних, 5% десятилетних и 2% 12— 14-летних детей. У мальчиков он встречается примерно в два раза чаще, чем у девочек.
Этиология энуреза. Существуют три главные теоретические концепции:
1) энурез как результат ошибочного научения;
2) энурез как результат генетического расстройства;
3) энурез как проявление эмоционального расстройства.
Прогноз энуреза. До старшего подросткового и раннего зрелого возраста процент больных с энурезом постепенно снижается и стабилизируется, наконец, на уровне 1-2%.
Концепция и стратегии лечения энуреза у детей и подростков
Существует несколько стратегий лечения энуреза. Приверженцы одной из них считают возможным применять один единственный метод без всяких модификаций при любых формах энуреза. Примерами может служить недифференцированное использование аппарата для пробуждения или методов игровой терапии. Из этих ранних форм терапии со временем выделились комбинированные подходы, в которых используются несколько методик последовательно или одновременно.
Широко применяемая последовательная терапия представляет собой ступенчатый переход от «более легких», т. е. менее инвазивных и менее трудоемких методов к более трудоемким инвазивным вмешательствам. Эта стратегия показала себя на практике разумной и полезной (Schmidt, Esser). Последовательному методу противостоят другие стратегии, в которых в короткие периоды интенсивного лечения более или менее одновременно применяют много различных техник (как бы «выстрел дробью»). Наиболее известный пример такого рода терапии — тренинг сухой постели (Azrin).
По нашему представлению, при диагностике и лечении энуреза необходимо избегать стандартной схемы. Терапевтический подход должен быть максимально гибким. Даже в том случае, когда представляется целесообразным сделать акцент на психотерапии, подключение медикаментозных методов может оказаться полезным.
Решающее значение, по нашему мнению, имеет то, что использование специальных техник зависит не только от вида симптоматики, но также (особенно при лечении энуреза) и от психотерапевтического контекста. Это значит, что выбор метода лечения в значительной мере зависит и от готовности пациента или семьи к сотрудничеству.
Выбранные методы должны быть «встроены» во взаимоотношения как между членами семьи, так и между терапевтом и семьей (Mattejat, Quaschner, Quaschner, Mattejat). В приводимой схеме обобщены представления об этапах терапии.
