Выбор метода лечения боязни школы ребенком (школьной фобии)
При школьной фобии применяется как амбулаторная, так и стационарная терапия. Если есть возможность, используются, конечно, и другие варианты, например лечение в дневном стационаре. Чтобы решить, достаточно ли будет амбулаторной терапии или потребуется стационар, нужно учитывать ряд обстоятельств, которые рассмотрены ниже.
1. Возраст ребенка. Чем младше ребенок, тем благоприятнее в целом терапевтический прогноз и тем лучше шансы на успех амбулаторного лечения. Напротив, при стационарной терапии побочные эффекты у детей младшего возраста более выражены, чем у подростков. Поэтому стационарное лечение скорее рекомендуется подросткам, чем детям. Следует отметить, что школьная фобия и в подростковом возрасте наблюдается не столь редко и может быть особенно стойкой. Чаще всего речь идет о тех подростках, у которых уже на более ранних этапах отмечался страх разлуки.
2. Степень тяжести школьной фобии. При установлении показаний большее значение, чем возраст, имеет степень тяжести психического расстройства. Чем дольше проявляется симптоматика школьной фобии, тем менее благоприятен терапевтический прогноз, в особенности при амбулаторном лечении. При хронически протекающих школьных фобиях часто не удается избежать стационарной терапии, особенно в тех случаях, когда уже были сделаны одна или несколько предварительных попыток амбулаторного лечения.
Для оценки тяжести школьной фобии, помимо уклонения от посещения школы, используются и другие критерии, например выраженность психосоматической симптоматики, депрессивных настроений, страхов, а также объем контактов со сверстниками (степень социальной изоляции).
3. Степень тяжести и выраженность семейной отягощенности. Тяжесть школьной фобии определяется многими аспектами семейной жизни. Следует принимать во внимание всю полноту различных отягощающих факторов, в частности:
• плохие материальные условия жизни, недостаточная интеграция семьи в обществе или ближайшем окружении;
• физическое или психическое нездоровье родителей;
• возможные супружеские и семейные конфликты;
• отклонения в подходах к воспитанию ребенка.
Наряду с выяснением общей семейной отягощенности необходимо специально ответить на вопрос, каким образом и насколько сильно симптоматика связана с семейной жизнью. Проблемы школьной фобии, как правило, касаются не только пациента — они отражают также характер взаимодействий, в которые включаются родители. В некоторых случаях трудности отделения в первую очередь возникают у родителей.
Но если этого и нет, симптоматика усиливается в результате гиперпротективного или тревожного поведения обоих родителей или одного из них. К утяжелению симптоматики часто приводят и трудности противостояния родителей своему ребенку. Трудности родителей в предъявлении четких требований к детям и в реализации этих требований отчасти связаны с чувством вины и амбивалентными установками в отношении ребенка.
О степени включенности школьной фобии в жизнь семьи можно судить по тому, каким было до этого отношение родителей к симптоматике. Чем сильнее выражена общая семейная отягощенность, тем больше симптомы школьной фобии связаны с семейной жизнью, и чем больше они усиливаются в результате поведения родителей, тем меньше шансов на успех при амбулаторном лечении и тем больше показано лечение в стационаре.
4. Возможности сотрудничества. Наконец, условия терапии и шансы на ее успех в решающей степени определяются возможностями сотрудничества с семьей. Здесь можно выделить по меньшей мере три аспекта:
а) Объективные условия лечения, например принципиальный ответ на вопрос, возможно ли вообще амбулаторное лечение. Имеют значение, например, следующие моменты: как часто семья может являться на амбулаторные сеансы терапии? Кто из членов семьи может принимать регулярное участие в амбулаторном лечении? Будет ли в нем участвовать член семьи, который может контролировать процесс учебы ребенка?
б) Способность к сотрудничеству, например уровень интеллекта и способность к интроспекции у родителей и пациента.
в) Готовность к сотрудничеству, определяемая тем, в какой мере члены семьи страдают в связи с расстройством у ребенка.
При этом имеет значение не только интенсивность страдания, но и его конкретные проявления; поэтому при совместной терапевтической работе должна учитываться оценка проблемы членами семьи. При этом можно выделить более благоприятные и менее благоприятные предпосылки для терапии.
От интенсивности и содержательной стороны жалоб, связанных с расстройством, будет зависеть установка семьи в отношении предлагаемой терапии.
