Принципы и цели лечения боязни школы ребенком (школьной фобии)
В лечении страха разлуки и школьной фобии испробовано множество методов. Можно упомянуть психоаналитическую терапию детей или подростков, лечение или консультирование родителей, методы поведенческой терапии (например, систематическую десенсибилизацию), тренинг родителей, медикаментозное лечение трициклическими антидепрессантами. В последнем десятилетии применялись также различные формы семейной терапии.
Важнейшие цели терапии при школьной фобии приведены в таблице ниже, где они разделены на три группы: цели, касающиеся
а) симптоматики ребенка,
б) его личности и социального поведения и
в) семейных взаимодействий и установки родителей.
Это разделение также показывает, что необходима многоплановая психотерапия пациента и его семьи.
Терапевтические цели, систематизированные в таблице могут быть реализованы относительно успешно, если будут учитываться приведенные ниже общие принципы (Mattejat, Remschmidt, Mattejat):
1. Следует пытаться как можно скорее возвращать детей в школу, так как чем дольше продолжается уклонение от школы, тем чаще формируется патологический порочный круг, запускающий дополнительную симптоматику и страхи. Это первое правило, однако, не означает, что пациентов нужно принуждать идти в школу: есть множество способов добиться их согласия и облегчить им посещение школы (например, использовав сопровождающее лицо).
2. Необходимо проработать с родителями и с ребенком вопрос об отсутствии соматического заболевания. Но это не означает, что соматическая симптоматика должна быть проигнорирована. Она, напротив, должна приниматься как реальная и включаться в процесс лечения.
3. Родителям нужно помочь найти ясные и убедительные доводы для посещения ребенком школы и последовательно проводить эту линию. Детей и подростков следует по возможности включать в дискуссии.
4. Наконец, требуется тщательная координация мероприятий всех подключенных служб (например, школы, домашнего врача) с целью избежать недоразумений (вроде отправления ребенка из школы домой или выдачи освобождения от школьных занятий ввиду болезни).
В несложных случаях бывает достаточно соблюдения этих общих принципов для достижения успеха, однако при выраженных и длительных синдромах школьной фобии этого недостаточно; в таких случаях требуется длительная амбулаторная терапия, лечение в дневном стационаре, а в тяжелых случаях даже стационарное лечение.
В соответствии с различными теоретическими представлениями о школьной фобии предлагался и целый ряд разных методов лечения. Наряду с медикаментозным лечением обсуждаются поведенческие, глубинно-психологические и семейно-терапевтические методы. Как показывает наш опыт, хорошо зарекомендовал себя интегративный подход, означающий применение тех или иных методов в зависимости от хода терапевтического процесса и от его результатов.
При этом не исключается, например, поведенческая терапия и медикаментозное лечение, с одной стороны, и глубинно-психологические или семейно-терапевтические подходы — с другой. Основной принцип, позволяющий координировать применение отдельных методов, состоит в поэтапном движении от простых и не претендующих на исключительность методов к претенциозным и сложным методам и целевым установкам. Принцип поэтапного построения терапии может быть реализован следующим образом:
• Вначале главную ответственность за лечение берет на себя терапевт; он выполняет в равной степени поддерживающую и контролирующую функцию по отношению к пациенту и родителям. По мере прогресса терапии эти функции передаются самому пациенту и его семье. Таким образом, требования к пациенту и родителям в процессе психотерапии постепенно повышаются.
• Как правило, на первом плане стоит поддерживающий и структурирующий процесс. По мере роста понимания, доверия и уверенности со стороны семьи и устойчивости ее к нагрузкам можно применять методы, ориентированные на конфликт и вскрывающие его. Однако вначале лечение обычно ориентируется на принципы поведенческой терапии; в этой фазе, как правило, можно стабилизировать состояние пациента с помощью антидепрессантов; на более поздних этапах терапии большее значение приобретают конфликт-центрированные и семейно-динамические методы.
