Пример лечения подростка с тревожно-фобическим синдромом
Поводом к обращению 19-летнего юноши послужила симптоматика страхов. Страхи, по мнению родителей, проявлялись в том, что пациент многократно в течение дня мыл руки и избегал физического контакта с определенными предметами и местами в своем доме. Это распростронялось также на родителей и сестру пациента, прикосновение к которым могло вызвать у него выраженные страхи. В семье возникали серьезные конфликты, связанные с симптоматикой пациента, и они исключительно тяжело переживались всеми.
Так, например, отец был вынужден обратиться к врачу по поводу болей в сердце, желудочных симптомов, а также депрессивного состояния. Он прокомментировал царившую в доме много месяцев атмосферу раздражительности и постоянных конфликтов словами: «Мы жили как в аду».
С точки зрения пациента симптоматика развивалась поэтапно. За 4,5 года до начала лечения он перенес грипп. Однажды, чтобы измерить температуру, он попытался привести ртутный столбик термометра в исходное положение и при этом разбил прибор о стол. Ргуть «рассыпалась» шариками по полу, с помощью родителей была собрана, и прежде чем окончательно выбросить, ее поместили в мусорное ведро. В то время пациент не испытывал никакого страха. Спустя примерно два года после этого события в школе во время урока химии учитель вскрыл батарейку карманного фонарика и стал давать объяснения.
При этом отдельные компоненты батарейки, включая ртуть, он поместил в открытый эксикатор, который поставил на стол рядом с пациентом. Этим была спровоцирована симптоматика страха, которая в последующие месяцы усиливалась и становилась все более генерализованной, распространяясь на окружающее пространство. Пациент боялся, что он отравился или может отравиться. Последствия этой интоксикации, по его мнению, могут выявиться лишь спустя годы (довод пациента: «человек может быть заражен СПИДом, много лет не подозревая об этом»). В качестве меры защиты он стал использовать мытье рук , избегал контактов с «отравленными предметами», уничтожал «контактные» предметы одежды и т. п.
В то, что могли пострадать и другие члены семьи, пациент не верил. Субъективно он считал эти интенсивные страхи, так же как и сопутствующие имзащитные меры (навязчивости), бессмысленными, но никак не мог справиться с собой. Диагноз: фобически-ананкастный синдром («фобия ртути»).
Терапевтический процесс при фобически-ананкастном синдроме (терапия пациента — 66 сессий; беседы с родителями и пациентом — 5; отдельно с родителями— 4; с сестрой — 2)
Течение терапии. Ввиду тесной взаимозависимости между симптоматикой страха и навязчивости ми было принято решение сделать в лечении акцент на фобиях, так как навязчивые действия были следствием последних.
Различные фазы терапевтического процесса и деятельность терапевта. Применялись главным образом методы поведенческой терапии в виде систематической десенсибилизации, упражнений на конфронтацию и когнитивное переструктурирование; эти меры дополнялись упражнениями в домашних условиях с семьей. Дополнительно проводились общие беседы, а по возможности также беседы отдельно с родителями. Этому предшествовала медикаментозная поддержка (с помощью имипрамина). Временная интеграция различных мероприятий показана на рисунке.
Выяснилось, что интенсивность страхов зависела от многих факторов. К ним относились: материал (ртуть или «эрзац- ртуть»), другие объекты, например обувь и одежда, которые раньше, когда был разбит термометр, соприкасались с ртутью или были связаны с ней опосредованно; удаленность от этих объектов, продолжительность воздействия исходящего от них «излучения», высота объектов в помещении (чем ближе к голове, тем опаснее); стабильность положения этих объектов, тактильный контакт с членами семьи и с товарищами по классу (пациент до завершения терапии избегал подавать им руку).
Выраженный страх возникал у пациента, когда он представлял себе прикосновение к ртутному столбику термометра. Эта ситуация стала после согласования с пациентом целью терапии методом конфронтации. Важными этапами терапии были приближение к безртутному термометру и (в заключение) контакт с обычным ручным термометром. Термометр для измерения температуры располагался на устойчивой поверхности (подоконнике) в большом помещении, далеко от входной двери. Пациенту предлагали уменьшать расстояние до термометра настолько, насколько он субъективно сможет это выдержать. При первой конфронтации для него оказалось возможным приблизиться к термометру на расстояние шесть метров. В заключительной фазе упражнений на конфронтацию удалось уменьшить расстояние до двух метров.
Во время второй фазы упражнений на конфронтацию расположение термометра изменяли. Его перекладывали на стол, на стул и, наконец, на пол. Далее степень приближения к термометру и длительность экспозиции варьировали. Чем ближе пациент приближался к термометру и чем дольше он оставался на определенном расстоянии от него, тем сильнее нарастало субъективное чувство страха. «Роль терапевта» в этой фазе заключалась в постоянном подбадривании и непосредственном сопровождении пациента во время упражнений на конфронтацию. Терапевт вел также текущий анализ происходящего и учет условий переживания страха, становившихся все более детализированными в соответствии с изменениями конфронтации.
Во время следующей фазы терапии пациенту удалось протянуть руки к термометру, прикоснуться, наконец, к ртутному столбику, встряхнуть термометр и положить его в собственную куртку. Но эти успехи сопровождались более или менее выраженными осложнениями. Так, пациент, согласно сообщениям родителей, в конце первой фазы терапии должен был полностью сменить свой гардероб, так как он боялся оказаться «зараженным». Затем он появлялся преимущественно в «терапевтической одежде». Совместные беседы с пациентом, его родителями и сестрой привели к лучшему взаимопониманию и к снятию общей напряженной атмосферы в семье, уменьшению возбудимости и раздражительности.
Улучшение атмосферы в семье требовалось еще и потому, что пациент с помощью согласованных ранее упражнений на конфронтацию в домашних условиях добивался последовательного прогресса. Постепенно он привык передвигаться в помещениях, которые ранее воспринимались им как «зараженные». Однако все же оставался островок страха. Это была папка друга, на которую учитель несколько лет назад поставил содержащую ртуть батарейку карманного фонарика. Катамнез: спустя два года после окончания терапии успех ее оставался неизменно стабильным.
