По аналогичным принципам мы разработали и успешно апробировали программу стационарного лечения экстремально выраженных школьных фобий. Эта программа не ориентируется на определенную психотерапевтическую школу, она ориентирована на проблему и в каждом конкретном случае модифицируется в жестких общих рамках. Программа состоит из пяти фаз, описанных ниже. (Mattejat, Remschmidt, Mattejat).
1. Подготовка семьи, терапевтический договор, прием на стационарное лечение. Так как дети и подростки с симптомами школьной фобии часто возражают против направления в стационар, оно требует тщательной подготовки. Нередко это возможно лишь с помощью амбулаторной терапии, которая должна укрепить доверие между пациентом, семьей и терапевтом. Когда создается такое доверие, это облегчает направление пациента в стационар.
Но и в тех случаях, когда лечение сразу начинают в стационарных условиях, направление в стационар должно быть подготовлено во время подробных бесед с семьей и индивидуальных бесед. Пациент должен также предварительно посетить отделение и получить возможность поговорить с другими детьми и подростками, страдающими сходным расстройством.
2. Терапевтическая проработка проблемы, лежащей в основе расстройства (средняя продолжительность 1,5-2 месяца). Эта наиболее длительная фаза стационарного лечения сконцентрирована на проработке семейной проблематики, лежащей в основе расстройства. Требуются интенсивные психотерапевтические беседы с родителями и особые лечебные мероприятия с пациентом.
К последним относятся: уменьшение зависимости от родителей, повышение самостоятельности, меры, уменьшающие страх и укрепляющие способность противостоять сверстникам. Когда удается добиться прогресса в этом направлении, наступает общее улучшение психического состояния пациента, в том числе в отношении самооценки и нередко сопутствующего депрессивного фона настроения.
При этом может оказаться эффективным медикаментозное лечение антидепрессантами. Во время второй фазы терапии пациент посещает школу при клинике. Школа, как правило, находится в том же здании и во многом отличается от обычных общеобразовательных школ (возможность индивидуальных занятий, маленькие классы, индивидуальный подход к каждому ученику, посещение школы вместе с детьми, имеющими аналогичные расстройства). Это также способствует уменьшению страха перед возможными ситуациями, связанными со школой.
3. Возвращение в общеобразовательную школу (средняя продолжительность 3-4 недели). В этой фазе лечения ребенок или подросток направляется в городскую общеобразовательную школу. Это возвращение в школу всегда должно быть тщательно подготовлено. Вначале пациент посещает в школе лишь некоторые уроки в сопровождении терапевта или других сотрудников отделения (сестер, санитаров, социальных работников).
Постепенно помощь становится все менее активной, пока наконец пациент не будет в состоянии сам справляться со своими проблемами.
4. Возвращение в домашнюю среду. После того как ребенок привыкает посещать школу самостоятельно, без соматических жалоб и без существенных страхов, может последовать выписка домой. При этом, однако, возможна критическая ситуация в связи с тем, что функции обслуживания и контроля снова передаются от клиники родителям. Поэтому необходимо более интенсивное курирование семьи с целью избежать рецидива. При этом можно исходить из концепции структурированной семейной терапии по Минухину (Minuchin).
5. Последующее амбулаторное наблюдение. Такое наблюдение настоятельно необходимо, но в зависимости от структуры семьи и проводимых мероприятий оно может быть в разной степени активным и длительным. Если пациент регулярно посещает школу и проведенная терапия привела к определенной «реорганизации семейной структуры» и ослаблению слишком тесных связей между матерью и ребенком, то наблюдение может осуществляться с большими временными интервалами.
Если ситуация с посещением школы еще остается критической, а отношения между матерью и ребенком — очень тесными, то сеансы амбулаторного лечения следует проводить чаще (раз в неделю или в две недели).
