Определение показаний к семейной психотерапии детей и подростков
При определении показаний к семейной терапии:
• в первую очередь необходимо решить, показаны ли вообще в данном случае семейно-терапевтические формы работы;
• труднее ответить на ряд специальных вопросов, в частности, каким способом будет проводиться семейная терапия.
Различают семейную терапию в узком смысле, которая состоит в совместных сеансах с участием членов семьи, и семейную терапию в широком смысле, когда работа проводится в различных сложных сочетаниях (см. Strunk). В связи с этим следует продумать, какими будут интервалы между семейно-терапевтическими контактами. Далее необходимо решить, на каком уровне вмешательства будет применяться предлагаемая терапия и какие способы воздействия и терапевтические методы могут быть использованы в данном случае.
Ответ на первый вопрос — о принципиальных показаниях к семейно-терапевтическим формам работы — вытекает из представленных выше теоретических положений: консультирование родителей и семьи показано во всех случаях, а вопрос о дальнейшей совместной работе с семьей обсуждается лишь тогда, когда проблема семейных отношений играет важную роль в возникновении или поддержании симптоматики или когда члены семьи могут существенно помочь в решении имеющихся проблем, и терапия может способствовать активизации этого потенциала самопомощи.
Ответы на специальные вопросы о способах и методах терапии зависят от ряда критериев, которые можно разделить на три группы:
1. Условия проведения семейной терапии и личностные предпосылки со стороны терапевтов. Чрезвычайно важно определить возможности и границы семейно-терапевтической работы в имеющихся условиях. Существенную роль играют образование и опыт психотерапевта, который должен ясно представлять себе, с какими семьями он может работать. Необходимо рассмотреть возможность ко-терапии и супервизии.
2. Предпосылки со стороны семьи. Следует учитывать индивидуальные особенности пациента и его семьи: возраст и уровень развития больного, степень тяжести и качественные характеристики психического расстройства, его предшествующую динамику, прогноз и возможности преодоления со стороны пациента. Для определения показаний к терапии необходимо знать выраженность и массивность семейной отягощенное™, динамику семейных отношений, качественные проявления семейных отклонений, историю развития семьи и ее возможности преодолевать трудности.
3. Характеристики отношений (система терапии). Наконец, нужно принимать во внимание и аспекты взаимоотношений между семьей и терапевтом. В первую очередь речь идет о том, каким способом и какими путями могут сотрудничать семья и психотерапевт.
В отношении способа проведения семейной терапии можно дать следующие рекомендации. Общая семейная терапия показана в тех случаях, когда семья сама оценивает свои трудности как проблему семейных отношений, а индивидуальные проблемы считает вторичными или переживает описываемую симптоматику как общую семейную проблему. Кроме того, предпосылки для общей семейной терапии особенно благоприятны, когда все лица, позиция которых имеет значение для решения проблемы, готовы к переменам (страдают в связи с существующим положением дел, имеют мотивацию к изменениям; см. Martin), т. е. готовы к сотрудничеству.
Острые кризы часто пробуждают чувство единства в семье. Общие сеансы терапии, например, показаны и полезны сразу после суицидальных попыток. Общие семейно-терапевтические сессии особенно часто используются при лечении семей с тесными внутренними связями; семейная терапия в таких сплоченных семьях имеет больше шансов на успех, чем в дезинтегрированных (Aponte, Vandeusen, Heekerens). Общая семейная терапия, как правило, успешно проводится в тех случаях, когда первично обратившийся пациент находится в сильной зависимости от других членов семьи.
Наконец, при определении показаний к способу терапии важную роль играет диагноз: общие семейно-терапевтические сессии могут быть рекомендованы при психосоматических и интроверсивных эмоциональных расстройствах, при проблемах, связанных с эмоциональной зависимостью (например, при школьной фобии), и при подростковых реакциях эмансипации. Эффективность семейной терапии в узком смысле при этих нарушениях относительно хорошо доказана (Gurman, Kniskem, Aponte, Vandeusen). Более сложно, как правило, протекают общие сессии при агрессивности и девиантных синдромах; еще проблематичнее общие беседы при психозах, но они не исключаются и при этих состояниях.
Например, они могут быть полезны в фазе реабилитации как поддерживающая мера при возвращении пациента в семью после стационарного лечения. Однако от общих семейных сессий следует отказаться в тех случаях, когда общие беседы оказываются слишком трудными для одного из участников или вызывают чувство страха, например при тяжелых неврозах страха, навязчивостях или острых психозах.
Общие сессии не показаны также и тогда, когда не удается во время терапевтических сеансов устранить патогенные, склонные к частым повторениям способы взаимодействия (например, при выраженных истерических синдромах или при агрессивном выяснении отношений); при таких неконтролируемых способах взаимодействия есть опасность, что конфликты во время совместных сессий будут еще больше усиливаться. Противопоказания к общим семейно-терапевтическим сессиям имеются и в тех случаях, когда между родителями существуют тяжелые конфликты, выраженная враждебность в отношениях или серьезные сексуальные проблемы (Kniskern).
Проведенные эмпирические исследования указывают на то, что шансы на успех общей семейной терапии в значительной степени зависят от отношений между родителями (Gurman, Kniskern). Поэтому в случаях тяжелых конфликтов между супругами более предпочтительной оказывается раздельная терапия партнеров.
При проведении семейной терапии имеют значение тяжесть заболевания и общая отягощенность в семье: если в семьях с одним психически больным членом целесообразна поддерживающая и структурирующая семейная терапия, то при психических расстройствах легкой или средней степени и сильной отягощенности родителей нужно стремиться к более существенным изменениям. Далее, необходимо учитывать вид семейных проблем (тип семьи); при невротических проблемах в семье имеет смысл проводить открытую, вскрывающую проблемы терапию.
При этом могут быть полезны парадоксальные способы воздействия или невербальные методы, особенно в семьях, кажущихся малодинамичными и интеллектуализированными. В дезинтегрированных и хаотичных семьях, напротив, показана структурирующая терапия, например с поведенческими заданиями и договорами. Аналогично обстоит дело с семьями, имеющими низкий социальный статус или множественную отягощенность, при лечении которых семейная терапия плавно переходит в социальную работу. Наконец, при выборе метода нужно учитывать состояние развития ребенка: чем младше дети, тем меньше они способны руководить собственным поведением (например, при умственном недоразвитии), и тем больше показаны методы, непосредственно направленные на поведение, например планы подкрепления или тренинг родителей в рамках поведенческой терапии.
Напротив, при лечении подростков на первый план выступает коммуникативное обсуждение семейных конфликтов.
Предпосылкой для осмысленного решения вопроса о показаниях служит обоснованная предшествующая диагностика. Но диагностическая задача ни в коем случае не считается завершенной с установлением первоначального диагноза. При выборе способа проведения терапии, применяемых методов и их комбинаций с другими методами лечения решающее значение также имеет диагностический процесс, который должен дать ответ на главный вопрос: может ли семья продуктивно использовать наши терапевтические попытки и предложения?
Если в процессе терапии семья должна расширять свои возможности в плане принятия решений и повышать свою способность к адаптации, то нам приходится проявлять большую гибкость и готовность к пересмотру своих рассуждений и установок. С этой целью мы должны пытаться принять формы сотрудничества, предлагаемые семьей, в той мере, в какой они, по нашему мнению, допустимы и перспективны.
