Общее семейно-диагностическое интервью - принципы, методы
В качестве примера проведения первого семейно-диагностического интервью приводим методику интервьюирования, разработанную и апробированную в клинике Марбургского университета («Марбургское семейно-диагностическое интервью»). На беседу приглашаются, как правило, представляемый пациент и его родители, а при необходимости и другие члены семьи (например, братья и сестры).
Семейно-диагностическое интервью по возможности проводится двумя коллегами, причем один из них проводит с семьей беседу, которая длится около часа, другой наблюдает эту беседу с помощью видеоаппаратуры; кроме того, производится видеозапись разговора.
I. Принципы проведения интервью
Проводя беседу, интервьюирующий или терапевт ориентируется на следующие принципы.
1. Открытость. Доступность терапевтической ситуации для обозрения и полная информированность семьи помогают ей чувствовать себя уверенно в контакте с терапевтом. Если терапевт, например, уже имеет информацию о семье, он сообщает об этом; кроме того он обязательно разъясняет цели беседы, суть применяемых методик и, конечно, получает согласие участников.
2. Перспективность. Подчеркивается, что каждый имеет право на свою точку зрения, может внести свой вклад в общую картину и поэтому личное мнение каждого участника важно и полезно. Поэтому интервьюирующий опрашивает всех членов семьи и пытается при этом почувствовать состояние того, кто в данный момент излагает свою позицию. Отсюда следует, что интервьюирующий должен относительно быстро переключаться с одной личности на другую.
3. Диагностически-эмпатические установки. Необходимо по возможности точно понять и принять то, что сообщает семья, не занимаясь оценкой этого. При всех вопросах, касающихся лечения, нужно указывать на то, что мы вначале пытаемся уточнить проблематику, прежде чем давать советы или что-либо предлагать. Не производится никаких специальных вмешательств для определения терапевтических целей. Не делается попыток переводить психические проблемы представляемого пациента в разряд семейных проблем.
4. Ориентация на развитие. Терапевт ценит доверие, которое дарит ему семья. Там, где семья видит только ошибки, он использует их для дальнейшего развития продуктивных моментов (позитивная коннотация). В вопросах и в заключительном комментарии интервьюирующий вновь и вновь обращается к возможностям позитивных изменений, к семейным ресурсам, целевым установкам и возможностям самопомощи в семье. Ориентация на изменения означает переход к терапии.
II. Содержательная структура и ход интервью
Содержание общей семейной беседы не разрабатывается полностью заранее, как это часто бывает при проведении исследовательского интервью. Это могло бы привести к игнорированию клинической ситуации; мы позволяем семье вести нас в процессе беседы, но беседа состоит из шести разделов, которые всегда должны быть обсуждены. Эта концепция интервью в известной мере требует структурирования, однако не ценой сокрытия информации, важной для семейной диагностики.
Чаще всего семья сама обращается к обсуждению указанных вопросов; не следует придерживаться определенной последовательности при их рассмотрении — семья должна как можно меньше «тормозиться».
1. Контакт и общая информация. Интервьюирующий представляет себя, узнает имена членов семьи, опрашивая при этом каждого, информирует о видеозаписи, проводимой коллегой за экраном, получает на это согласие семьи, информирует о цели и продолжительности разговора и делает акцент на диагностических проблемах.
2. Предшествующий опыт, пути решения проблемы и принятие решения об обращении за помощью к специалистам. Интервью начинается с вопроса, что привело к необходимости обращения к специалистам, как семья пришла к решению обратиться в клинику. Семья имеет возможность сама обсудить пути решения проблемы, процесс «определения психических отклонений» у пациента, предшествующее лечение, имеющиеся проблемы или симптомы. Интервьюирующий следует за процессом обсуждения; это значит, что раздел «пути решения проблемы» или другие разделы можно пропустить и вернуться к ним позднее.
3. Исследование (эксплорация) индивидуальной проблематики ребенка или подростка. Для проведения проблемной эксплорации типичны следующие вопросы: «Что стало причиной обращения в клинику?» или «О каких проблемах идет речь сейчас?» При этом вопрос задается в открытой и неосуждающей форме и уточняется затем с помощью наводящих вопросов, пока каждый член семьи не выявит свою позицию.
4. Семья. Структурный раздел «семья» занимает наибольшее время и касается трех главных аспектов: во-первых, как когнитивно и эмоционально воспринимается проблема пациента в семье, как в семье реагировали на нее и как семья до сих пор пыталась преодолеть проблему; во-вторых, семейные отношения и формы преодоления проблемы в семье; и наконец, общая семейная ситуация (проблемы, отягощенность, ресурсы) и внесемейные конфликты.
5. Представления о терапии. Вначале раскрываются общие представления о разрешении проблемы, затем переходят к специальным вопросам. Наиболее типичные из них: «Как вы считаете, можем ли мы вам помочь в решении этой проблемы?», или «Имеете ли вы определенные представления о том, как должна протекать терапия в клинике?» или «Есть ли у вас какие-либо опасения в связи с терапией?»
6. Заключительные соглашения. В конце разговора интервьюирующий выясняет, имеются ли у членов семьи какие-нибудь вопросы к нему. В заключение он благодарит семью, подчеркивает, что получены важные для терапии сведения, и в случае надобности дает еще раз свою оценку беседы. Затем с семьей заключается соглашение о дальнейших действиях, т. е. дается информация о необходимых дополнительных исследованиях и назначаются следующие встречи.
Как правило, выдерживается запланированное время беседы — от 45 до 60 мин. В большинстве случаев при этом обсуждаются все шесть тем; часто интервьирующему не приходится предлагать эти темы, так как семья сама затрагивает их. Но почти всегда он должен следить за тем, чтобы каждый член семьи мог высказаться по каждому разделу, и для этого обычно требуются дополнительные наводящие вопросы. Однако может случиться, что семья не коснется того или иного аспекта, хотя интервьюирующий старается добиться этого.
В экстремальном случае, например, семья говорит исключительно о путях решения проблемы, подробно жалуясь при этом на предшествующее лечение. Такой ход интервью имеет диагностическое значение, так как структура интервью не задана изначально с целью придерживаться ее в каждом случае; план интервью — это скорее образец, с которым можно сравнивать фактическое развитие беседы. Именно те ситуации, в которых не реализуется предусмотренная структура, оказываются диагностически наиболее информативными.
III. Оценка интервью
При получении диагностической информации во время интервью психотерапевт преследует две цели: оценить субъективные перспективы каждого члена семьи и их поведение в процессе взаимодействия.
1. Субъективные перспективы. Во-первых, при проведении интервью речь идет о том, чтобы возможно точнее уяснить себе субъективную точку зрения каждого члена семьи и понять различия в субъективных перспективах разных ее членов. В противоположность анамнестической беседе речь здесь идет не о том, чтобы получить максимально точную, объективно верную информацию, а делается акцент на субъективных моментах и на различиях субъективного восприятия и установок.
2. Объективное поведение в процессе взаимодействия. В процессе интервью оценивается не только содержание информации о семье; столь же важно, как члены семьи взаимодействуют во время беседы друг с другом и как они контактируют с интервьюирующим.
Для оценки могут быть использованы различные распределения ролей между интервьюирующим и наблюдателем (за видеоаппаратурой). В то время как интервьюирующий занимает в отношении семьи заинтересованную и эмпатическую позицию, позиция наблюдателя более дистанцированна. Это приводит к тому, что семейно-диагностические оценки вначале могут иметь разные акценты. Мы пытаемся не сглаживать эти различия, а даже подчеркивать их с целью соблюдения методической точности.
Семья и течение беседы воспринимаются под двумя разными углами зрения. Информативным и побуждающим к размышлениям оказывается то, что наблюдатель и интервьюер вначале получают разные впечатления, которые в дальнейшем подвергаются обсуждению и анализу с целью выработки единой диагностической оценки. Результат этой дискуссии может быть оформлен в виде данных семейно-диагностического интервью. Кроме того, для систематической оценки могут использоваться клинические рейтинговые шкалы; нами в связи с этим разработаны «Профиль психосоциальной отягощенности» и «Марбургские семейно-диагностические шкалы» (MFS).
Еще больших затрат времени требует микроаналитическая оценка семейной беседы; она включает, например, хронографические исследования взаимодействия, оценку с помощью категориальных систем или содержательно-аналитические исследования. Такой микроанализ, однако, выходит за рамки клинической практики, он имеет прежде всего научный интерес. На рисунке выше приведены некоторые вопросы, которые ставятся при оценке интервью.
