Недирективная игровая терапия у детей - показания, принципы, пример
Детская психотерапия часто сводится к игровой терапии, выражающейся в игровых действиях и сопровождающей их вербализации. Для этого требуется специально оборудованное помещение с соответствующей обстановкой. В общем, целесообразно использовать такой игровой инвентарь, который создает широкие возможности для индивидуального и дифференцированного самовыражения и для создания характерных образов. Его не должно быть слишком много, так как это препятствует самовыражению в процессе игры.
Игра как терапевтическое средство подходит для лечения детей, которые склонны выражать себя в игре и достаточно созрели для самонаблюдения, чтобы суметь переработать разъяснения терапевта (возрастная группа примерно от 5 до 11 лет).
В процессе игровой терапии содержание игровых действий сопровождается вербализацией со стороны взрослых: характер игры ребенка соответствует образу мыслей взрослого. Игра предлагает множество возможностей для выражения эмоций: мобилизуются и символически оформляются конфликты и страхи. Таким образом, опосредованные эмоциональные послания ребенка служат основанием для терапевтического вмешательства.
При этом для практики психотерапии определяющей оказывается современная теоретическая концепция. Для психотерапевтической практики актуальны два основных концептуальных направления: недирективная и глубинно-ориентированная детская психотерапия.
«Недирективность» психотерапевтического процесса означает отсутствие указаний к действиям, советов, прямых и непрямых влияний. Концепция недирективной личностно-центрированной терапии была разработана Роджерсом и в процессе дальнейшего развития модифицировалась как в теоретическом, так и в практическом плане. Эта форма психотерапии доказала свою ценность как при индивидуальном, так и при групповом лечении детей, подростков и взрослых.
По недирективной личностно-центрированной модели прорабатываются эмоциональные расстройства, при которых сфера опыта и чувств недостаточно развита и искажена («frozen wholes»), что приводит к несогласованности структуры личности и опыта (неконгруэнтность). В таких случаях цель терапии состоит в воссоединении этих отделенных друг от друга сфер и устранении самоотчуждения. Это достигается в процессе терапии при помощи свободы эмоциональных проявлений, которая предполагает «безусловное принятие», «сопереживающее понимание» и «подлинность» психотерапевта.
Эти три принципа терапии составляют основу недирективного метода и реализуются с помощью специфических приемов.
«Безусловное принятие» означает внимание к личности пациента и согласие с ним, что позволяет ему раскрыть свои страхи и сложные переживания. «Безусловное принятие» в терапевтической практике создает определенный микроклимат (см. также «holding-function» по Winnicott) и реализуется в результате развития чувства уверенности, поддержки и признания.
«Сопереживающее понимание» означает частичное сопереживание терапевта пациенту. Переживания, выражаемые пациентом в вербальной или невербальной форме, отраженно воспринимаются терапевтом, который старается понять лежащие в их основе эмоционально значимые причины и объяснить их пациенту. Это зеркальное отражение эмоциональных переживаний и выяснение их причин составляет ядро психотерапевтического процесса. С помощью такого объяснения переживаний можно постепенно освободить пациента от устрашающих и запретных эмоций.
Терапевт действует как рупор внутреннего мира пациента, не выражая никаких собственных намерений.
Терапевтический принцип «подлинности» (аутентичности) подразумевает свободное и открытое общение с пациентом. В процессе терапии для эффективного воздействия может потребоваться, чтобы терапевт раскрыл свои собственные чувства и подходы. Это можно осуществить с помощью конфронтации: терапевт в противовес пациенту демонстрирует собственную систему отношений, чтобы устранить блокаду принятия (защиту) путем объяснения отношений или используя собственный пример (самораскрытие).
Приведенную здесь модель можно перенести теоретически и практически на игровую психотерапию детей. Ребенку для вербального и игрового самовыражения предлагается свободное от ограничений и оценок пространство, в котором могут все в большей мере актуализироваться его желания и аффекты. Терапевт старается обосновать проявляющиеся в процессе игры чувства и их сочетания и называть их, используя простые, конкретные и доступные ребенку слова. Терапевт служит проводником во внутренний мир ребенка и проявляет при этом осторожность, учитывая ранимость последнего в процессе самопознания.
В связи с вольностью игрового самовыражения ребенка возникает вопрос о необходимости каких-то ограничений. Границы, как и при глубинно-ориентированной терапии, должны быть четко определены в плане структуры, условий и защиты. Экстремальные аффективные действия (например, деструктивного характера) следует ограничить и по возможности терапевтически трансформировать в символические формы выражения. Последние защищают от чувства вины и страхов и по сравнению с реальными аффективными действиями допускают несравненно более высокую интенсивность самовыражения.
Общие рамки игровой терапии (например, время, пространство, защита от непосредственного проявления чрезмерных импульсов и аффектов) выполняют структурирующие и защитные функции в отношении агрессивных эмоций, проявляющихся в процессе психотерапии. Акслайн (Axilne) назвала этот процесс «терапевтическим заякорением» в мире действительности.
Для иллюстрации основных положений недирективной игровой терапии приведем клиническое наблюдение.
а - рисунок девятилетней девочки, страдающей школьной фобией. К моменту начала терапии преобладает пугливо-подавленное настроение.
б - рисунок той же девочки, сделанный в период терапии: ребенок поднимает руки на фоне черного и ярко-красного участков, разделенных зубчатой линией.
Пример недирективной игровой терапии у детей
Приведем случай из собственной практики для иллюстрации недирективной психотерапии, центрированной на ребенке (наиболее существенные сцены процесса игровой терапии):
После ухода отца из семьи у 9-летней девочки — единственного ребенка в семье — развивается школьная фобия. Пациентка уклоняется от посещения школы и ни при каких условиях не соглашается расстаться с матерью. Во время первых психотерапевтических сеансов мать должна была присутствовать в игровой комнате. Пациентка сидит неподвижно на стуле и временами вздыхает. Страх, печаль и внутренняя зажатость как содержание ее эмоций терапевт выражает в вербальной форме с различными модуляциями.
Пациентка реагирует на это краткими мимическими проявлениями аффекта и зрительным контактом, чтобы тут же вновь погрузиться в состояние заторможенности. Во время дальнейших сессий происходит стабилизация зрительного контакта с терапевтом, и невербальные аффективные реакции пациентки в связи с замечаниями, поясняющими ее чувства, становятся более открытыми и устойчивыми.
На четвертый сеанс пациентка приходит одна, оставив мать на улице. Она опять занимает привычное место, принимает ту же отчужденную позу и начинает громко вздыхать. Комментарии терапевта, отмечающего ее погруженность в себя, подавленность и печаль, вызывают сильный плач, продолжающийся до конца сеанса. Во время следующего сеанса ребенок впервые начинает перемещаться по комнате и прикасаться к игрушкам. Вначале она не делает попыток установить игровые отношения, речь идет только о самоосвобождении, достижении доверия и сближения «по касательной».
Первая оформленная игра происходит с игрушечными животными; в процессе игры возникают в основном чувство беспомощности и скудные эмоции. Проявляются также пугливость и подавленность. Вербализация эмоций терапевтом приводит на этом и последующих занятиях к длительному плачу. В этой фазе спонтанно возникают слабо контурированные карандашные рисунки, изображающие главным образом блеклые цветы. Позднее пациентка начинает играть в куклы и разыгрывает целые сцены, изображающие взаимоотношения между персонажами.
Часто разыгрываются крупные ссоры между фигурами мужского и женского пола, причем женщина отчетливо доминирует. В рамках этих конфликтных сцен рядом с мужской фигурой появляется игрушечная кошка, которая ищет защиты. Терапевтическая вербализация касается страхов, чувства вины, глубокого внутреннего гнева пациентки. Затем следуют другие игровые образы, в которых постоянно проявляется агрессия по отношению к матери при одновременном страхе быть брошенной. Позднее в игре выявляются аналогичные враждебные чувства по отношению к фигуре мужчины.
В этой фазе был сделан рисунок, на котором ребенок поднимает руки на черно-красном фоне.
В процессе эмоционального разъяснения страха, печали и озлобленности игра ребенка становится более продуктивной и все больше наполняется фантазией. Симптомы фобического страха разлуки постепенно сглаживаются. Вне терапии происходят различные ссоры с матерью, а позднее и с отцом. Пациентка подчеркивает свою независимость и устанавливает обширные контакты со сверстниками. Игровая терапия может быть закончена после годичного курса лечения.
В описанной здесь недирективной методике выявлялись конкретные чувства ребенка, причем переживаниям данного момента давались эмоциональные объяснения. Это происходило в условиях свободы эмоциональных проявлений с помощью принимающего, эмпатического понимания. В этих условиях мог совершаться процесс объяснения эмоций и могли раскрываться возможности развития и индивидуализации.
Показания к применению этого метода можно определить следующим образом: недирективная игровая терапия целесообразна при реакциях адаптации и фрустрационных реакциях, при эмоциональных расстройствах и невротических развитиях. Мнение, что недирективная психотерапия особенно показана при нерезко выраженных нарушениях, не подтвердилось (Meyer). Однако все больше внимания привлекают дифференцированные, т.е. специфичные для определенных расстройств, формы лечения (Sachse, Speierer, Grawe et al.).
Методика, центрированная на ребенке, противопоказана пациентам со слабыми интеллектуальными возможностями и недостаточной способностью к самонаблюдению, а также тем детям, для которых характерны беспрестанные импульсивные действия и которые не созрели для ограничений, вносимых терапевтической ситуацией.
Недирективную игровую терапию следует отделять от глубинно-ориентированных методов. Конечно новейшие психотерапевтические исследования выявляют много точек соприкосновения и общих факторов воздействия в различных терапевтических подходах (например, принятие аффективно значимых отношений, понимание эмоциональных процессов, устранение закрепившихся стереотипов в переживаниях и поведении, коррекция эмоционального опыта и переструктурирование (см. Pfeiffer, Tscheulin, Enke, Czogalik).
